口腔護理聯合氣流沖擊法對氣管插管機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的影響

樊 華 宋瑰琦 陳 霞 曹教育 周樹生

隨著機械通氣的廣泛應用，呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發生率也逐漸上升，這不僅會額外增加患者住院時間及住院費用，甚至會導致患者死亡[1]。研究[2]提示，VAP發病率可達到50.98%，病死率為42.16%。目前研究[3-4]認為，VAP發生與口咽部定植菌誤吸、口腔衛生狀況密切相關。趙蘭菊等[5]通過對氣管插管行機械通氣患者口腔護理方案效果的Meta分析得出，有效的口腔護理方案能減少口咽部定植菌誤吸，降低VAP發生率。但口腔護理過程中，患者由于不適或者插管移位容易發生嗆咳等反應[6]，而氣管插管患者發生嗆咳會導致微誤吸的發生，增加獲得VAP的風險[7]。因此，避免在口腔護理過程中發生氣囊上滯留物及定植菌下移至呼吸道就顯得尤為重要。近年來，氣流沖擊法可有效地清除氣囊上滯留物已得到許多研究的證實[8-9]。為進一步明確口腔護理在預防VAP發生中的作用，減少口腔護理過程中氣囊上滯留物進入下呼吸道的幾率。本研究通過在口腔護理前運用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2017年7月安徽省立醫院ICU收治的96例經口氣管插管的患者作為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為對照組與試驗組，每組48例。納入標準：①經口氣管插管行機械通氣患者，預估置管時間≥48 h；②均在機械通氣開始24 h內進行口腔護理；③家屬或患者知情同意，自愿參加本研究，且簽署知情同意書。排除標準：①在人工氣道建立后48 h內死亡。②入ICU時即存在肺部感染的患者。③急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)患者或呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)≥10 cmH2O且吸入氧濃度(FiO2)≥80%[10]。④嚴重肺大泡。⑤血流動力學不穩定者。其中試驗組在觀察期間死亡1例，自動出院1例；對照組死亡3例，自動出院1例，共6例患者退出研究。兩組患者在年齡、性別及急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分系統[11]比較，差異無統計學意義(P> 0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 口腔護理頻次為3次/天。①吸凈患者口腔與氣道內的痰液，使用氣囊壓力表調整氣囊壓力至22～32 cmH2O,并記錄氣管插管刻度。②按照《急診急救護理基礎與核心技能》[12]護理操作規范中氣管插管口腔護理方法進行操作，由2名護士配合完成，抬高床頭，將患者頭偏向一側，一名輔助護士去除氣管插管固定帶及牙墊，另外一名操作護士將裝有0.12%洗必泰溶液(廠家：山東瑞泰奇洗滌消毒科技有限公司，批號：170423)的注射器連接可沖吸式牙刷依次刷洗牙齒、頰部、舌面及硬腭部，整個過程中觀察口腔黏膜狀況及生命體征變化，操作完成后妥善固定氣管插管。

1.2.2 試驗組 ①首先使用氣流沖擊法清除氣囊上分泌物，具體方法如下：兩人配合，先清除患者氣道以及口鼻腔內的分泌物，將患者取平臥位，一名操作者使用呼吸囊與患者氣管插管相連接，輔助患者同步呼吸，待患者在吸氣末呼氣初肺部氣體充盈最大化時再次快速擠壓呼吸囊，另一名操作者同步將氣囊放氣，待肺部氣體即將排完時將氣囊充氣，吸痰管吸盡沖擊到口咽部的氣囊上分泌物，此操作可重復進行2～3 次，直到完全將氣囊上滯留物清除為止，操作過程中密切觀察患者生命體征。②同對照組，采取牙刷刷洗法進行口腔護理。

1.3 觀察指標及診斷標準 ⑴記錄VAP的發生例數：根據中華醫學會重癥醫學分會發布的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》做為VAP診斷標準[13]，機械通氣48h以上，胸部X線可見新發生的或進展性的浸潤陰影,肺實變體征和/或聞及濕啰音,同時滿足下列至少2項：①體溫>38℃或<36℃；②外周血白細胞總數增高>10.0×109/L或<4.0×109/L；③氣管支氣管內出現膿性分泌物；④需除外肺水腫、ARDS、肺結核、肺栓塞等疾病。如上述VAP的臨床表現缺乏特異性，可采用氣管導管內吸引分泌物和氣管鏡保護性毛刷或肺泡灌洗留取病原學標本做進一步確診。(2)記錄機械通氣時間；(3)記錄入住ICU的天數；⑷采用帶有容量刻度標識的一次性集痰器留取每次操作清除的氣囊上滯留物的量，并記錄。

2 結果

2.1 兩組患者VAP發生率比較 通過PP和ITT得出試驗組患者VAP發生率均低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者VAP的發生率比較[例(%)]

注：*表示使用Fisher近似確切概率法

2.2 兩組患者機械通氣時間、入住ICU時長比較 通過方案數據分析集(PP)試驗組患者的機械通氣時間、入住ICU時長均低于對照組患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組ICU入住時長、機械通氣時間比較(d)

2.3 試驗組患者氣囊上滯留物的量 每次口腔護理前清除的氣囊上滯留物量平均為(2.13±0.56)mL。

3 討論

3.1 口腔護理前運用氣流沖擊法可降低VAP發生率 經口氣管插管的患者，聲門與氣囊之間的死腔內存在大量微生物繁殖，而且多為耐藥菌[14]。有研究[15-16]表明，機械通氣患者是否發生VAP，取決于吸入細菌的數量和毒力以及機體的防御能力。有研究[5]表明，VAP的發生受多種因素共同影響，口腔護理雖然是預防VAP發生的重要環節，但要配合其它能夠有效預防VAP的循證措施共同實施，才能取得最佳臨床效果，在本研究中，試驗組患者在行口腔護理前，先行采用氣流沖擊法對氣囊上滯留物進行廓清，避免了在口腔護理過程中出現氣囊上滯留物移行到下呼吸道,通過ITT與PP得出試驗組VAP發生率均顯著低于對照組(P<0.05)。本次研究結果與上述結論相一致。同時，在此次研究中，試驗組患者每次口護前清除的氣囊上滯留物量達到(2.13±0.56)mL，這反應了口腔護理前采用氣流沖擊法可以有效廓清氣囊上滯留物，與Li等[10]關于清除氣囊上滯留物量研究結果相一致。而氣囊上滯留物與導致VAP發生的下呼吸道分泌物的病原菌具有高度的相關性，被認為是引起VAP發生的重要因素[17]。因此，口腔護理前采用氣流沖擊法可以避免氣囊上滯留物在口腔護理操作過程中移行到下呼吸道，降低VAP的發生。

3.2 口腔護理前運用氣流沖擊法可間接降低機械通氣時間與ICU入住時長 洪雅華等[18]研究發現，VAP是導致氣管插管患者機械通氣時間延長、ICU入住時長增加的重要原因。本研究結果顯示，采用了口腔護理聯合氣流沖擊法的試驗組患者的機械通氣時間與ICU入住時長均低于對照組患者(P<0.05)，分析原因，主要是VAP的發生加重了患者的病情，肺部情況進一步惡化，氧合、氣體交換功能受損，無法及早脫機，增加了機械通氣的時間。同時VAP的致病菌多為耐藥菌[19]，導致抗菌藥物的療效差，治愈率低，增大了治療難度，延長了患者在ICU的停留時間。

綜上所述，氣管插管患者行口腔護理前采用氣流沖擊法清除氣囊上滯留物，有效地降低VAP的發生率，間接減少機械通氣時間與ICU入住時長。該方法防止氣囊上滯留物在口腔護理操作中移行至下呼吸道，進一步發揮口腔護理在預防VAP發生中的作用。同時也為氣管插管患者口腔護理干預指南的建立提供了理論依據，具有一定的臨床意義。

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