超聲引導在肥胖患者腰椎穿刺中的價值

藍英年 韋惠 黃霄 周飛人 譚新梅

[摘要] 目的 探討超聲引導在肥胖患者腰椎穿刺中的臨床價值。 方法 選取我院2014年6月～2016年6月收治擬行腰椎穿刺肥胖患者82例，根據隨機數字表法隨機分為觀察組（41例）與對照組（41例），對照組采取盲探穿刺，觀察組于超聲引導下行硬膜外穿刺。比較兩組穿刺時間、穿刺次數。計算和比較兩組穿刺成功率。比較兩組術后并發癥頭痛、腰痛發生率。 結果 觀察組患者的穿刺時間、穿刺次數明顯少于對照組（P<0.05）。觀察組穿刺成功率顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組腰痛發生率顯著低于對照組（P<0.05）；兩組頭痛發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 與傳統穿刺術比較，超聲引導下肥胖患者腰椎穿刺所需時間少，穿刺成功率高，且術后患者腰痛發生率低，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 超聲引導；肥胖；腰椎穿刺；硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）10-0121-03

The value of ultrasound guidance in lumbar puncture of obese patients

LAN Yingnian WEI Hui HUANG Xiao ZHOU Feiren TAN Xinmei

Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Hechi 547000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultrasound guidance in lumbar puncture of obese patients. Methods 82 obese patients with lumbar puncture who were scheduled for lumbar puncture admitted in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected and randomly divided into observation group （n=41） and control group （n=41）， according to random number table method. The control group underwent blind exploration puncture， and the observation group was treated with ultrasound guided epidural puncture. The puncture time and puncture frequency between the two groups were compared. The puncture success rate between the two groups was calculated and compared. The incidence of postoperative headache and back pain was compared between the two groups. Results The puncture time and puncture frequency of the two groups in the observation group was significantly less than that of the control group （P<0.05）. The success rate of puncture in observation group was significantly higher than that in control group（P<0.05）. The incidence of back pain in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of headache between the observation group and the control group（P>0.05）. Conclusion Compared with traditional puncture， ultrasound guided lumbar puncture in obese patients need less time and has high puncture success rate， with postoperative low incidence of back pain， and is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guidance； Obesity； Lumbar puncture； Epidural anesthesia

硬膜外麻醉和（或）腰硬聯合麻醉常需要進行腰椎穿刺，該穿刺技術的成敗主要取決于腰椎穿刺點的正確定位、穿刺針的方向[1]。目前臨床上腰椎穿刺點的定位主要采用解剖體表標志、觸摸棘突間隙、穿刺針盲探等方法。由于肥胖患者皮下脂肪層增厚，韌帶、骨性標志不清楚，加之皮膚不易固定，傳統腰椎穿刺法存在一定難度[2]。隨著人們生活和經濟水平的提高，攝入高熱量、高脂肪食物超標，或進食熱量超過消耗熱量，體內脂肪堆積過多，肥胖人群越來越多[3]。據報道當前全球體重超重者達13億，我國約有7 000萬肥胖患者，且有上升趨勢[4]。提高肥胖患者的腰椎穿刺術成功率成為當前臨床面臨的重要醫學問題。超聲引導下的穿刺在臨床得到廣泛應用，從淋巴結、甲狀腺乳腺等小組織病變到腹腔內巨大病變組織，超聲引導下可準確定位穿刺部位，提高病變組織的陽性檢出率和診斷的準確性。研究發現[5]，超聲引導下腰椎穿刺可做到穿刺的可視化，可明顯提高穿刺的成功率，并降低穿刺后的并發癥。本研究選取2014年6月～2016年6月收治擬行腰椎穿刺肥胖患者82例，探討在肥胖患者腰椎穿刺中應用超聲引導的作用，為該方法的臨床應用提供研究依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年6月～2016年6月收治擬行腰椎穿刺肥胖患者82例，肥胖診斷參照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》[6]擬定，體重指數（BMI）≥25 kg/m2為肥胖。根據隨機數字表法將患者隨機分為觀察組（41例）與對照組（41例）。對照組：男26例，女15例；年齡16～72歲，平均（67.12±9.40）歲；BMI：（26.22±4.13）kg/m2。觀察組：男24例，女17例；年齡16～71歲，平均（67.01±9.33）歲；BMI：（26.09±4.41）kg/m2。兩組患者的基本臨床資料（年齡、性別、BMI）比較差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）符合肥胖診斷標準；（2）性別不限，年齡14～75歲；（3）生命體征平穩，且意識清醒；（4）取得患者知情，且簽署知情協議。排除標準：（1）腰椎穿刺禁忌證者；（2）合并脊柱畸形者；（3）心、肺、肝、腎及造血系統嚴重功能不全者；（4）精神疾病者；（5）既往行腰椎穿刺或脊柱手術史者；（6）合并明顯腰椎骨質增生等疾病者。本研究獲得本醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

對照組采取盲探穿刺。患者取左側臥位，背部垂直于床邊，腰側向后弓起，頭向胸前彎曲，雙膝向腹部彎曲，常規腰部皮膚消毒，鋪無菌洞巾，選2～3腰椎間隙作為穿刺點；固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，沿棘間隙與脊椎垂直方向，穿刺針頭斜面向頭部方向慢慢刺入，突破黃韌帶時，有阻力消失感，拔出針芯，接含生理鹽水的低阻力注射器，回抽無血液及液體，推注無阻力，即可確定穿刺針到達硬膜外間隙，然后置入硬膜外導管。觀察組于超聲引導下行硬膜外穿刺。患者取位和穿刺位置與對照組相同，采用Mindray M7超聲儀于患者骶骨區域進行縱切面掃描，確定腰5骶1間隙。將探頭向頭端移動至目標椎間隙處橫切面掃描，確定硬膜外相關結構顯示最清楚的間隙，并將該間隙距中線旁開1.0～1.5 cm處作為穿刺點加以標記。麻醉醫師常規消毒鋪巾，穿刺點用2%利多卡因行逐層浸潤。探頭用超薄內鏡隔離消毒薄膜包裹，以穿刺點為探頭的中心，進行旁正中縱切面掃描，然后由助手固定探頭，連續、實時引導術者將硬膜外穿刺針穿過黃韌帶進入硬膜外間隙。同時實時跟蹤進入硬膜外間隙呈高回聲的穿刺針，確認穿刺成功。以上操作由一名超聲醫師和一名臨床醫師共同完成。

1.3 觀察指標

（1）穿刺情況：記錄和比較兩組患者的穿刺時間、穿刺次數及穿刺成功率。（2）術后并發癥：監測兩組患者穿刺術后頭痛、腰痛發生情況，計算并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采取SPSS19.0軟件包分析本研究數據，計量資料以（x±s）表示，計量資料檢驗其正態分布后，組間比較采取t檢驗，計數資料行χ2檢驗，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺時間、穿刺次數比較

觀察組患者的穿刺時間、穿刺次數明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者穿刺成功率比較

觀察組穿刺成功率顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者穿刺術后并發癥發生率比較

觀察組腰痛發生率明顯低于對照組（P<0.05）；兩組頭痛發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

腰椎穿刺在在臨床診治中已被廣泛應用，且有不可替代的作用。傳統穿刺方法依靠人體解剖學標志以及實踐操作中的經驗感覺來獲得成功。但對肥胖癥患者傳統腰椎穿刺術存在很大困難。肥胖患者皮下脂肪層較厚，骨性標志不清楚，傳統穿刺無法準確定位；肥胖癥患者較體質量正常人飲食、喝水過多，機體的有效循環血量明顯降低，會減少腦脊液水平及降低腦脊液壓力，使腰椎穿刺時腦脊液不易流出[7，8]。穿刺時常依靠操作者經驗并利用穿刺針進行盲探，如穿刺針遇到骨質再退針調整方向穿刺，直至穿刺成功。

超聲引導穿刺技術將影像學可視化結合穿刺，大大提高了穿刺成功率，減少了穿刺損傷及帶來的不良反應，在臨床疾病診斷、治療中已廣泛使用[9，10]。超聲引導在腰椎穿刺術中的應用已得到報道，尤其是對肥胖患者，在超聲實時監測下定位，效果近乎直視，可實時顯示腰椎的骨性標志及其后方的硬膜外間隙、蛛網膜下隙，避開骨骼，使穿刺針可直達硬膜外間隙、蛛網膜下隙，縮短穿刺時間，提高了穿刺的成功率[11]。國外研究報道表明[12，13]，超聲技術可以應用于硬膜外穿刺前的定位，為超聲引導技術在腰椎穿刺中的應用奠定了理論基礎。

本研究結果顯示：觀察組患者的穿刺時間、穿刺次數明顯少于對照組，提示超聲引導可減少肥胖患者腰椎穿刺時間和減少穿刺次數。超聲的應用使穿刺過程變得更為直觀，有利于穿刺操作順利進行。觀察組41例患者均穿刺成功，成功率為100%；對照組患者穿刺成功34例，成功率為82.93%；觀察組穿刺成功率顯著高于對照組（P<0.05），提示超聲引導可提高肥胖患者腰椎穿刺有效率。超聲引導有利于探討穿刺間隙、最佳進針角度及進針深度，預測穿刺路徑，對于解剖標志觸診不清的肥胖患者具有明確的指導意義。腰椎穿刺患者可并發多種癥狀，其中腰痛、頭痛最為常見，降低患者上述并發癥一直是亟待解決的臨床問題[14，15]。本研究結果顯示：觀察組腰痛發生率明顯低于對照組（P<0.05）；兩組的頭痛發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），與國內報道相似[5]，提示超聲引導下腰椎穿刺可以降低腰痛發生率，但對于頭痛癥狀無明顯改善。在超聲引導下進行穿刺，可避免誤穿血管神經，減少組織及韌帶損傷，從而降低腰痛的發生。

綜上所述，與傳統穿刺術比較，超聲引導下腰椎穿刺所需時間少，穿刺成功率高，且術后患者腰痛發生率低，值得在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-12-01）