機器人輔助肛門成形術治療先天性肛門閉鎖9例

常曉盼 湯紹濤 曹國慶 普佳睿 陽 歷 張 茜 李 帥 楊德華 周 瑩 李 康

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院小兒外科，武漢 430022)

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，均為男性，3～9月齡，平均4.7月，體重5.8～8.7 kg，平均7.1 kg。出生后即診斷先天性肛門閉鎖，并行近端乙狀結腸(5例)或橫結腸(4例)造口(外院手術4例)。均行瘺管造影及直腸MRI平掃檢查，按Krichenbeck分類[7]，診斷直腸膀胱頸瘺2例，直腸前列腺部尿道瘺2例，直腸尿道球部瘺5例。按Wingspread分類法[8]，中位肛門閉鎖5例，高位肛門閉鎖4例。

病例選擇標準：出生后診斷先天性肛門閉鎖，并行近端乙狀結腸或橫結腸造口術，按Krichenbeck分類歸于直腸尿道球部瘺、直腸前列腺部尿道瘺或直腸膀胱頸瘺，分別對應Wingspread分類法的中位和高位肛門閉鎖。

1.2 手術步驟

氣管插管，全麻，仰臥位。患兒位于手術臺尾側，身體墊高，腹部、臀部、會陰部及雙下肢消毒，無菌巾包裹下肢。采用三孔法，經臍放置12 mm trocar和30°腹腔鏡，CO2氣腹壓力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氣體流量2.5～4.5 L/min。左、右側上腹旁開臍孔約5.5 cm處分別置入2個5 mm da Vinci trocar(圖1)。4號針頭左下腹穿入腹腔作為排煙孔。將da Vinci機器人從患兒腳側完成對接(圖2)。術者左手持Maryland抓鉗，右手持單極電凝。用電鉤切開直腸兩葉腹膜層，靠腸壁向遠端游離，切開反折腹膜后，前壁和側壁在直腸固有筋膜下游離(圖3A)，后壁緊貼直腸壁游離(圖3B)，向遠端分離到瘺管逐漸變細，在末端靠近膀胱壁或尿道壁處切斷瘺管(圖3C)，用5-0可吸收線8字縫合修補瘺口(圖3D)。對于直腸尿道瘺，需要將膀胱頸部懸吊暴露盆底，便于在盆底深部游離和縫合。鏡頭保持直視盆底的狀態，分開脂肪組織，顯示兩側的骶骨尾骨肌腹，同時開始會陰部操作。在電刺激儀引導下找準肛門外括約肌收縮的中心，刺激肌肉的同時，在腹腔視野中清晰辨認肌肉收縮的中心。會陰部收縮中心縱行切開皮膚1.2 cm，用止血鉗向盆底方向游離，鏡頭監視下從肛門括約肌和肛提肌中心進入腹腔(圖3E)。擴張盆底隧道至14號擴肛器可順利通過，將直腸從該隧道中拖出，檢查明確腸管血運良好及腸管無張力。將左、右側腸壁漿肌層與骶前筋膜各縫合一針固定。撤除機械臂、trocar，解除氣腹，縫合trocar孔。肛門成形采用5-0可吸收線完成直腸與會陰皮膚的無張力吻合(圖4)。

2 結果

9例均在機器人輔助下順利完成肛門成形術。前6例在肛門成形術后2～4個月再行Ⅲ期結腸造口閉合術，后3例術中同時關閉造瘺口。肛門成形術時間平均116 min(105～130 min)，其中人機對接時間(docking time，即開始置入trocar到完成調試的時間)平均42 min(35～50 min)，操作臺手術時間(time at console，即術者開始使用機器人系統操作到完成腔鏡部分的時間)平均31.4 min(26～38 min)。術中直腸、瘺管分離層次清晰，視野干凈，幾乎無出血，無術中并發癥。術后第2～3天開始進食，術后平均5.4 d(4～7 d)拔除尿管，10.2 d(7～14 d)出院。

圖1 trocar分布示意圖 圖2 機器人安裝調試場景 圖3 機器人腹腔內操作：A.在直腸固有筋膜下游離直腸前壁和側壁；B.緊貼直腸游離后壁；C.懸吊膀胱，向遠端分離到瘺管逐漸變細，在末端靠近膀胱壁、尿道壁處離斷；D.用5-0可吸收線8字縫合修補瘺口；E.用止血鉗向盆底方向游離，在鏡頭監視下從肛門括約肌和肛提肌中心入腹 圖4 用5-0可吸收線完成直腸與會陰皮膚的無張力吻合

術后2～3周開始間斷擴肛，時間3～6個月。術后平均隨訪10個月(6～15個月)，采用李正等[9]肛門功能評分標準對排便功能進行評估，優6例(總分5～6分)，良3例(總分3～4分，2例直腸膀胱瘺，1例直腸尿道瘺，這3例術前評估盆底肌群發育較差，隨訪至6個月肛管靜息壓均低于10 mm Hg，未見直腸肛門抑制反射，繼續隨訪半年后污便逐漸好轉，自主控便能力增強，污便頻率控制在每周1～2次)。2例輕度肛門狹窄，自主排便困難，持續擴肛及藥物調理3個月自主排便功能恢復正常(1～3次/天)。3例輕度黏膜脫垂，不影響排便。余4例未出現尿道瘺、肛門失禁、切口感染或黏膜脫垂等術后并發癥，自主排便功能良好，會陰部對稱，肛門位于肛門陷窩中心。

3 討論

直腸尿道瘺是男性先天性肛門直腸畸形(anorectal malformations,ARM)最常見的肛門閉鎖類型。按照Wingspread分類法[8]，直腸膀胱瘺和前列腺部尿道瘺對應高位肛門閉鎖，直腸尿道球部瘺對應中位肛門閉鎖，是本組所選的病例類型。直腸膀胱瘺是唯一必須經腹腔入路才能完成修補的類型，而關于直腸前列腺尿道瘺和直腸尿道球部瘺的最佳術式，目前存在爭議[10,11]。后矢狀入路肛門成形術(posterior sagittal anorectoplasty,PSARP)是目前廣泛應用于中、高位ARM的傳統標準術式，該方法為了解決術后大便失禁的問題，從后矢狀入路充分暴露直腸肌環和橫紋肌復合體，保證直腸在直視下從肌環正中通過[1]。但對高位置的瘺口不易完成修補，廣泛的組織創傷造成感染率較高，縫合重建后的肌肉瘢痕性愈合，造成的狹窄使得術后便秘發生率升高，切口瘢痕大。2000年Georgeson等[2]首次報道腹腔鏡輔助肛門成形術(laparoscopically assisted anorectal pull-through，LAARP)，此后腹腔鏡手術逐漸成為治療ARM的重要手術方式，隨著腔鏡技術不斷發展，國內已有一期完成LAARP的報道[12]。該術式在直視下游離直腸盲端，從盆底橫紋肌復合體中心拖出至肛門窩，對腸管及括約肌損傷小，兼具治療周期短、手術創傷小、處理高位瘺管(直腸膀胱瘺)方便、術后便秘少等優點，術后排便功能等同或優于Pea手術[3,13～15]，但在肛門閉鎖合并直腸前列腺部尿道瘺和直腸尿道球部瘺的治療方面存在技術難題。由于嬰幼兒盆腔狹小，瘺管位置越低，意味著解剖部位越深，操作越困難。由于直腸盲端與尿道的特殊解剖關系，游離過少會導致尿道憩室形成，游離過度則擔心尿道、神經等重要組織損傷；瘺口位置隱蔽，縫合不牢擔心尿瘺。腔鏡操作技術特別嫻熟的醫生，建議游離直腸末端時采用剝離黏膜的方式完成瘺管分離，然后翻轉鏡頭方向完成瘺管縫合[14,16,17]，但仍然不能完全避免并發癥，且醫生的人體工程學舒適度不佳。

目前關于機器人輔助肛門成形術的病例報道有2篇。2011年沙特阿拉伯Albassam等[18]首次報道5例應用da Vinci機器人輔助治療中、高位ARM(2例尿道球部瘺，3例前列腺部尿道瘺)，治療原則與LAARP一致，平均手術時間3.56 h，無術中并發癥，術后隨訪6～36個月，并發癥包括1例尿道憩室、1例污便和1例直腸黏膜脫垂，均經保守治療好轉，無感染、肛門狹窄等并發癥，肛門外觀及位置良好。2016年西班牙Ruiz等[19]報道1例直腸尿道瘺的機器人手術。2位作者均提到機器人輔助手術具有優越的手眼協調性、精準性和靈巧性，減少在狹小空間內操作的困難，在ARM的手術操作中能夠發揮重要優勢。本文是中國第一篇關于機器人輔助肛門成形術的報道。

本中心從2015年底應用da Vinci機器人手術治療小兒消化道畸形疾病[20]，積累50例以上手術經驗后開始應用于更小患兒(新生兒、嬰幼兒)。本組9例平均4.7月齡，前6例分3期完成手術，后3例行機器人肛門成形術的同時完成還瘺手術，手術同樣順利、有效，治療總療程縮短。本組機器人輔助肛門成形術的手術時間平均116 min(105～130 min)，操作臺手術時間平均31.4 min(26～38 min)。張金山等[21]報道LAARP治療30例ARM手術時間(151±40) min、侯文英等[22]報道LAARP治療11例ARM的中位腔鏡操作時間32.8 min(25～78 min)，從手術時間來看，與常規腔鏡手術相比，機器人手術應用于嬰幼兒患者并沒有表現出操作更繁瑣。

da Vinci機器人手術系統提供三維立體、高清、放大(最高15倍)影像，術者手眼配合更協調，能夠獲得更為清晰和放大的視野，有利于對直腸及周圍膜結構[23,24]解剖(Denonvilliers筋膜前層、Denonvilliers筋膜后層即直腸固有筋膜、骶前筋膜)進行更深入的認識和更清楚的辨認，為微創手術提供清晰的解剖平面，減少出血和并發癥，從而獲得更好的手術效果。為了完成分離瘺管，我們應用5 mm單極電鉤游離直腸盲端及瘺管，前壁和側壁在直腸固有筋膜(Denonvilliers筋膜后層)和直腸縱肌間游離，后壁緊貼直腸在直腸固有筋膜和骶前筋膜間分離，直到瘺管變細進入尿道部位。這樣分離直腸和瘺管前壁時，遠離位于Denonvilliers筋膜前層外圍的血管以及排尿和性神經，最大限度保留排便、排尿或成年后的性功能[25,26]。后壁保留直腸固有筋膜，抗牽拉能力強，牽拉時不易破裂，有利于瘺管完整切除。同時，通過膀胱頸的懸吊和鏡頭的深入，在清晰放大的視野下輕松完成瘺口縫合。整個過程解剖層次分明，無可見出血。本組術后隨訪3例輕度污便、2例便秘及3例黏膜脫垂均為ARM術后常見并發癥，與個體發育程度及疾病特點有關，隨訪中觀察和保守治療后可得到改善，近期手術效果滿意。

目前不足的是，機器人手術費用較傳統腹腔鏡手術增加約13%[20]，本組應用的Si型da Vinci機器人手術系統的設計基于成人[27]，部分操作器械應用于嬰幼兒太大。隨著機器人和手術器械的不斷改進，目前5 mm機器人trocar和器械已經在臨床使用，未來為小兒量身設計的Xi型da Vinci機器人手術系統[28]可能使新生兒、嬰幼兒手術成為常規。

總之，da Vinci機器人輔助肛門成形術治療先天性肛門閉鎖安全、可行，近期隨訪效果滿意，尤其在瘺管分離、瘺口縫合和肌肉中心辨認方面優勢明顯。直腸固有筋膜下游離瘺管精細、清晰，外括約肌和神經得以保留完整。后期需要更大樣本和術后功能長期隨訪結果驗證。

2 Georgeson KE,Inge TH,Albanese CT.Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus:a new technique.J Pediatr Surg,2000,35(6):927-930.

3 湯紹濤，曹國慶，童強松，等.腹腔鏡下高位肛門閉鎖肛門成形術及中期臨床評估.中華小兒外科雜志,2011,32(7):509-514.

4 湯紹濤.腹腔鏡輔助手術治療先天性肛門直腸畸形.中華小兒外科雜志,2014,35(6):466-469.

5 Meehan JJ,Sandler A.Pediatric robotic surgery:a single-institutional review of the first 100 consecutive cases.Surg Endosc,2008,22(1):177-182.

6 Sinha CK,Haddad M.Robot-assisted surgery in children:current status.J Robot Surg,2008,1(4):243-246.

7 Holschneider A,Hutson J,Pea A,et al.Preliminary report on the international conference for the development of standards for the treatment of anorectal malformations.J Pediatr Surg,2005,40(10):1521-1526.

8 Stephens FD,Smith ED.Classification,identification,and assessment of surgical treatment of anorectal anomalies.Pediatr Surg Int,1986,1(1):200-205.

9 李 正,王練英,王維林,等. 先天性無肛術后遠期排便功能綜合評定. 中華小兒外科雜志,1990,11(5):283-285.

10 De Vos C,Arnold M,Sidler D,et al.A comparison of laparoscopic-assisted (LAARP) and posterior sagittal (PSARP) anorectoplasty in the outcome of intermediate and high anorectal malformations.S Afr J Surg,2011,49(1):39-43.

11 Kimura O,Iwai N,Sasaki Y,et al.Laparoscopic versus open abdominoperineal rectoplasty for infants with high-type anorectal malformation.J Pediatr Surg,2010,45(12):2390-2393.

12 Diao M,Li L,Ye M,et al.Congenital anomaly rectified at birth:one-stage single-incision laparoscopic-assisted anorectoplasty for newborns with anorectal malformations and recto-urethral fistula.Surg Endosc,2016,30(11):5156-5164.

13 Yang J,Zhang W,Feng J,et al.Comparison of clinical outcomes and anorectal manometry in patients with congenital anorectal malformations treated with posterior sagittal anorectoplasty and laparoscopically assisted anorectal pull through.J Pediatr Surg,2009,44(12):2380-2383.

14 Ming AX,Li L,Diao M,et al.Long term outcomes of laparoscopic-assisted anorectoplasty:a comparison study with posterior sagittal anorectoplasty.J Pediatr Surg,2014,49(4):560-563.

15 Yazaki Y,Koga H,Ochi T,et al.Surgical management of recto-prostatic and recto-bulbar anorectal malformations.Pediatr Surg Int,2016,32(10):939-944.

16 Srimurthy KR,Ramesh S,Shankar G,et al.Technical modifications of laparoscopically assisted anorectal pull-through for anorectal malformations.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2008,18(2):340-343.

17 Diao M,Li L,Guan KP,et al.A novel laparoscopic technique for anorectal malformation with low recto-bulbar fistulae.Surg Endosc,2017,31(10):4326-4330.

18 Albassam A,Gado A,Mallick MS,et al.Robotic-assisted anorectal pull-through for anorectal malformations.J Pediatr Surg,2011,46(9):1794-1797.

19 Ruiz MR,Kalfa N,Allal H.Advantages of robot-assisted surgery in anorectal malformations:report of a case.J Minim Access Surg,2016,12(2):176-178.

20 張 茜，湯紹濤，曹國慶，等.da Vinci機器人輔助腹腔鏡Soave拖出術治療先天性巨結腸癥.中國微創外科雜志,2016,16(2):165-167,184.

21 張金山，李 龍，刁 美，等.經臍單切口腹腔鏡輔助肛門成形術治療小兒中高位肛門閉鎖.中國微創外科雜志,2016,16(5):424-427.

22 侯文英，李 龍，劉樹立，等.腹腔鏡輔助中位肛門閉鎖成形術11例報告.中國微創外科雜志,2007,7(5):439-441.

23 Muraoka K,Takenaka A.New findings of clinical anatomy in pelvis.Nihon Rinsho,2016,74(1):66-71.

24 高 煒，張雪寧，郭 志，等.Denonvilliers筋膜的應用解剖學研究進展.中國臨床解剖學雜志,2016,34(1):111-114.

25 Wei HB,Fang JF,Zheng ZH,et al.Effect of preservation of Denonvilliers’ fascia during laparoscopic resection for mid-low rectal cancer on protection of male urinary and sexual functions.Medicine (Baltimore),2016,95(24):e3925.

26 蘇松盛，何進達，曾凡英.腹腔鏡直腸癌術中保留Denonvilliers筋膜對中青年男性排尿及性功能影響.中華普外科手術學雜志(電子版),2017,11(2):140-143.

27 Ozben V,Cengiz TB,Atasoy D,et al.Is da Vinci Xi better than da Vinci Si in robotic rectal cancer surgery? Comparison of the 2 generations of da Vinci Systems.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016,26(5):417-423.

28 Morelli L,Di Franco G,Guadagni S,et al.Robot-assisted total mesorectal excision for rectal cancer:case-matched comparison of short-term surgical and functional outcomes between the da Vinci Xi and Si.Surg Endosc,2018,32(2):589-600.