盆腔放療后髂靜脈狹窄的介入治療

陳 述， 權 暉， 楊 哲， 李金保， 于偉峰， 畢遠航， 付浩哲

盆腔放射治療是婦科和直腸腫瘤的重要治療手段，尤其是對不能接受外科手術或不愿接受外科手術的患者。放療后繼發的反復下肢水腫是常見且嚴重的并發癥，影響患者生活質量。傳統的臨床經驗認為放療引起的腹股溝區淋巴管損傷是主要因素，本回顧性研究對經下肢靜脈順行造影后診斷為髂靜脈狹窄，同時接受介入治療的29例患者的臨床資料進行分析總結，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

患者資料來源于我院病案室歸檔病歷。

2015年1月至2017年7月我院放療科共為1 259例患者進行盆腔放射治療，其中137例患者因放療后反復發生的下肢水腫入院治療，雙下肢水腫者84例，左下肢水腫者51例，右下肢水腫者2例。所有患者均詳細采集病史，排除放療前有下肢反復發生的水腫，排除下肢明顯靜脈曲張患者。

入院時距末次放療結束2～11個月，平均5.3個月。入院后經過盆腔MR檢查排除明顯髂靜脈外壓性狹窄，57例（57/137，41.6%）經彩色多普勒檢查及靜脈順行造影檢查后診斷為髂靜脈狹窄，其中左髂靜脈狹窄56例，右髂靜脈狹窄1例。表1所示為手術史及水腫部位與髂靜脈狹窄數據。

表1 水腫部位與髂靜脈狹窄 例/%

1.2 方法

所有患者入院后均接受低分子鈣素（那屈肝素）皮下注射抗凝，口服邁之靈治療。

29例患者自愿接受介入治療，其余仍采用藥物治療及物理治療，如臥位下肢抬高、穿梯度加壓彈力襪、物理驅動治療等。

1.2.1 介入手術指征 DSA造影后測量髂靜脈狹窄50%以上，伴有近端側支循環開放，遠端下腔靜脈顯影良好。根據患者病史判斷，并經D-二聚體檢測，判斷髂靜脈狹窄合并血栓為慢性期，所有介入病例未植入下腔靜脈濾器。

1.2.2 介入治療過程 根據DSA所示髂靜脈狹窄位置，選用同側股靜脈穿刺或超聲引導下腘靜脈穿刺置管，靜脈給予肝素80 U/kg。導絲常可順利通過狹窄段，部分需要頭端成袢后方能通過狹窄段，導絲進入下腔靜脈后，交換引入加硬導絲建立軌道，經鞘管造影測量狹窄段長度及直徑，引入Mustang或相應球囊擴張，常用擴張壓力為10～12 atm，持續時間90 s。注意患者有無明顯疼痛，除非近乎閉塞的狹窄，一般不采用順序擴張。擴張后再次造影證實無靜脈破裂，引入Wallstent支架，以狹窄中心為標志，選用支架覆蓋超越狹窄段雙側各至少2 cm，必要時進入下腔靜脈時不超過1 cm。不進行后擴張。

1.2.3 術后處理 低分子肝素抗凝橋接華法林抗凝3 d，或依據患者自愿長期皮下注射低分子肝素抗凝，華法林抗凝時間為3個月，目標凝血酶原時間-國際正常化比值（PT-INR）2～3。3個月后繼續口服阿司匹林抗血小板治療至術后6個月，如皮下注射低分子肝素則不口服阿司匹林。6個月后不使用抗凝及抗血小板藥物。

2 結果

水腫消退的評價標準為患肢較健側膝關節上下10 cm處腿圍差小于2 cm，如雙下肢水腫患者則為手術側大腿圍較術前小5 cm以上。介入患者患肢水腫消退時間為2～5 d，平均3.3 d。

術后患者由手術組醫師負責在術后1周、1個月、3個月、6個月電話通知隨訪，其余時間按患者意愿或癥狀出現與否在門診復診。隨訪時間1～13個月，平均4.8個月，3例（10.3%）患者因再發手術側水腫與術后1、2和8個月就診，但檢查發現支架內血流通暢，且水腫程度較術前明顯減輕，繼續采用邁之靈等藥物治療。其余患者手術側肢體未再發生水腫。

3 討論

放射治療是盆腔惡性腫瘤患者的重要治療手段，聯合手術、化療可延長患者的生存時間，除放療后相鄰器官的內瘺、放射性腸炎之外，下肢水腫也是常見并發癥［1］。本組患者中下肢水腫的比例高達10.9%（137/1259）。下肢水腫造成患者行動困難，尤其對于反復治療仍不能緩解者，嚴重影響生活質量。

放射產生的電離輻射使腫瘤細胞遭破壞的同時，必然對鄰近組織器官也產生損害。對于動脈系統的放療后損傷，散見于個案報道，且發生時間大多在治療數年以后［2］。對于該損傷的機制研究也僅限與術后早期的超聲描述，考慮為動脈彈性或血管順應性改變，缺乏長期的系列隨訪研究［3］。Sabatasso等［4］的研究指出動脈的放射損傷可能由毛細血管損傷介導，機制為損傷早期血液不足引起的細胞毒效應。文獻報道的放療后靜脈狹窄更多見于上肢靜脈及上腔靜脈的狹窄，由于相關文獻的更加稀少，尚無法評價放療后引起靜脈與動脈狹窄的機制是否相同。Busken等［5］回顧了206例原發腫瘤或放療后繼發引起髂靜脈或下腔靜脈梗阻的病例，采用介入治療取得良好療效。

左髂靜脈由于其解剖特點，更容易出現相對性狹窄［6］。 周滿臻等［7］通過定義椎前髂靜脈通道矢狀徑（IVTD）和下腰椎前凸角（LLLA）來預測髂靜脈壓迫綜合征的風險，說明左髂靜脈的毗鄰解剖學特點在該疾病中的重要意義。可以推測，由于在人群中有較高的左髂靜脈相對性狹窄比例，加之放療后可能的組織損傷及修復，或者合并外科手術時已有的局部操作引起的組織修復改變，出現髂靜脈狹窄的概率會明顯增加。本回顧性研究中下肢水腫患者41.6%（57/137）的髂靜脈狹窄率也印證了這一推測。

針對有癥狀的髂靜脈狹窄病例，傳統外科手術的治療理念為：局部狹窄切開，血管轉流、靜脈重建或髂動脈切除重建［8］，其創傷顯而易見。隨著腔內植入材料的更新及介入技術的發展，針對髂靜脈狹窄，介入治療有著微創且療效更好的優勢［9］。對于球囊擴張后是否植入支架，尚未有定論。有研究者認為，當擴張后血管壁狹窄彈性回縮＜30%時，可以不植入支架［10］，理由是支架可能誘導血栓形成，也可能造成血管破裂。依據 Matsuda 等［11］及 Stuck 等［12］的研究結果，本組所有患者均在球囊擴張后植入裸支架，并規范使用華法林抗凝3個月，在可以隨訪到的病例中未發現支架中血栓形成。

經典的髂靜脈受壓部位多在骶骨前方，這與髂總動脈及骶骨、髂靜脈的空間位置直接相關［13］。本組病例中的髂靜脈狹窄除解剖因素外，放療或外科手術的損傷也不可忽視，圖1顯示患者的左髂靜脈狹窄部位遠離骶骨，其CT檢查顯示也無骶骨變異引起的壓迫，超聲顯示狹窄部位與動脈無關聯，故推測放療引起的損傷也是髂血管狹窄性病變的重要因素，腫瘤術后轉移或復發產生的靜脈壓迫也是一種常見因素。上述病變類型，均需要通過盆腔CT掃描或下肢順行靜脈造影診斷，與CT靜脈成像相比（CTV），下肢靜脈造影對狹窄部位側枝循環的判斷明顯優于CTV，且檢查更為方便，故建議對本類型患者進行下肢靜脈順行造影篩查。

圖1 左骼靜脈狹窄致下肢水腫

以球囊擴張及支架植入術為代表技術的腔內技術，在髂靜脈狹窄治療領域有著越來越廣泛的應用，支架的徑向支撐作用在短時間即可建立通暢的流出道，并能持續性解除異常結構引起的靜脈狹窄，近期療效滿意。本回顧性研究發現，盆腔放療后的下肢水腫，有4成左右同時存在髂靜脈的狹窄，這是傳統臨床經驗認為的是淋巴系統損傷引起下肢反復性水腫之理論的補充。而針對髂靜脈狹窄因素造成的下肢水腫，介入治療有著滿意的近期臨床效果。本回顧性研究的局限在于入組病例較少且隨訪時間不超過通常意義上的腫瘤生存期，且對支架植入后抗凝及抗血小板治療的收益未進行分析。我們期待有更長時間的隨訪或不同抗凝或抗血小板藥物的隊列研究，來揭示針對此類特殊疾病譜人群的最佳治療方案選擇。

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