社保基金安全評估與醫(yī)保監(jiān)管有效對接的途徑探討

傅鴻翔

（浙江省人力資源和社會保障廳 杭州 310025）

2014年,人力資源社會保障部印發(fā)《關(guān)于開展社會保險(xiǎn)基金安全評估試點(diǎn)的通知 》（人社部發(fā)〔2014〕66號），對包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在內(nèi)的各項(xiàng)社會保險(xiǎn)基金開展基金安全評估試點(diǎn)，旨在建立一套各統(tǒng)籌地區(qū)之間橫向?qū)Ρ龋瑫r(shí)間序列上自身縱向?qū)Ρ鹊牧炕u估體系，對基金安全及其變化情況進(jìn)行監(jiān)測。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金為重點(diǎn)展開的評估試點(diǎn)工作，探索與醫(yī)保監(jiān)管有效對接的途徑，取得了初步成果。

1 基金安全評估的基本框架

國家社保基金安全評估指標(biāo)體系由三級指標(biāo)構(gòu)成，具體指標(biāo)框架及其權(quán)重分布見表1，包括基金運(yùn)行狀況以及基金風(fēng)險(xiǎn)管控狀況2個(gè)一級指標(biāo)，兩者權(quán)重相等，基金運(yùn)行和風(fēng)險(xiǎn)管控情況對于基金安全而言處于同樣重要的地位。

1.1 基金運(yùn)行狀況

基金運(yùn)行狀況包括基金支撐能力和資產(chǎn)管理質(zhì)量2個(gè)二級指標(biāo)，其中，基金支撐能力有8個(gè)三級指標(biāo)構(gòu)成，重點(diǎn)反映參保繳費(fèi)及基金收支結(jié)余情況；資產(chǎn)管理質(zhì)量由5個(gè)三級指標(biāo)構(gòu)成，重點(diǎn)反映基金池安全與收益、資產(chǎn)流動性與負(fù)債情況。指標(biāo)權(quán)重明顯偏重于基金支撐能力，在可能考慮社保基金財(cái)政專戶管理及嚴(yán)格的投資運(yùn)營政策下，更加關(guān)注參保繳費(fèi)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 基金風(fēng)險(xiǎn)管控狀況

基金風(fēng)險(xiǎn)管控狀況包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制情況和評估期內(nèi)基金違法違規(guī)情況2個(gè)二級指標(biāo)，兩者權(quán)重相等。經(jīng)辦內(nèi)控的5個(gè)三級指標(biāo)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的框架結(jié)構(gòu)一致，重在評估經(jīng)辦內(nèi)控執(zhí)行力，測評基金安全風(fēng)險(xiǎn)防范能力；基金違法違規(guī)情況的4個(gè)三級指標(biāo)則針對基金風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生及處置情況。

1.3 社保基金安全評估指標(biāo)特點(diǎn)

社保基金安全評估指標(biāo)體現(xiàn)以下特點(diǎn)：一是評估指標(biāo)反映各個(gè)社保險(xiǎn)種的共性要求，突出安全風(fēng)險(xiǎn)評估，對反映險(xiǎn)種特點(diǎn)的指標(biāo)相對不足；二是三級指標(biāo)需要更加細(xì)化的四級或五級指標(biāo)支持，后續(xù)指標(biāo)設(shè)計(jì)及其采集標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，計(jì)算方法未作細(xì)化；三是基金安全評估偏向于宏觀層面，在指標(biāo)細(xì)化、評估方法、具體成果運(yùn)用等方面為試點(diǎn)地區(qū)提供了較大的探索空間。就醫(yī)保基金而言，對基金績效評估的指標(biāo)不足，在反映醫(yī)保特點(diǎn)、梳理政策及監(jiān)管重點(diǎn)等方面有待完善。

2 醫(yī)保基金安全評估指標(biāo)分析

為適應(yīng)醫(yī)保基金安全評估的險(xiǎn)種需求，并與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管相銜接，我們對評估指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，采用自評、第三方機(jī)構(gòu)復(fù)評及評估結(jié)果集體會商的方式開展評估試點(diǎn)工作。

2.1 評估指標(biāo)調(diào)整

評估指標(biāo)的調(diào)整主要考慮醫(yī)保支付的特點(diǎn)，增加了一些醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，如參保人員住院率、人均/次均醫(yī)療費(fèi)用支出及其增長率等；增加了預(yù)算執(zhí)行率指標(biāo)，以評估醫(yī)保總額控制落實(shí)情況；增加服務(wù)購買指標(biāo)，預(yù)算付費(fèi)管理醫(yī)保支付方式的執(zhí)行力度，并對影響基金績效較大的大額醫(yī)療費(fèi)用占比及實(shí)際支付水平進(jìn)行跟蹤，調(diào)整增加的主要評估指標(biāo)見表2。

表1 社保基金安全評估指標(biāo)框架

表2 醫(yī)保基金安全評估指標(biāo)調(diào)整表

表3 某市4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保基金安全評估自評復(fù)評結(jié)果對照

2.2 評估方式

評估采取自評和復(fù)評相結(jié)合的方式，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)評估要求進(jìn)行自評，上級基金監(jiān)督行政部門聘請會計(jì)師事務(wù)所，以第三方獨(dú)立評估的方式，對自評結(jié)果進(jìn)行復(fù)評。

復(fù)評對自評的調(diào)整在具體評估項(xiàng)目得分上有增有減，以減為主，對基金風(fēng)險(xiǎn)管理狀況，自評結(jié)果普遍高估，有2個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的自評值達(dá)到99以上，反映出統(tǒng)籌地區(qū)對風(fēng)險(xiǎn)控制的自我認(rèn)識不足，也提示評估標(biāo)準(zhǔn)有待改進(jìn)，某市的4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保基金的自評和復(fù)評結(jié)果對照見表3。結(jié)果分析由相關(guān)行政部門、第三方機(jī)構(gòu)及被評估的統(tǒng)籌地區(qū)集體會商確認(rèn)。

表4 某市4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保基金安全評估部分結(jié)果對照

自評是基金安全評估的基礎(chǔ)，通過自我評估，促使統(tǒng)籌地區(qū)較為系統(tǒng)地了解自身基金安全狀態(tài)；復(fù)評旨在統(tǒng)一評估指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、提高評估可靠性，保障結(jié)果的可比性。復(fù)評的另一作用在于借助與自評差別部分的核對協(xié)調(diào)過程，澄清事實(shí)、加深認(rèn)識；結(jié)果集體會商確認(rèn)有助于分析查找統(tǒng)籌地區(qū)間指標(biāo)差別的確切原因，探討原因不明部分的進(jìn)一步查證方法，提取基金監(jiān)管的有益經(jīng)驗(yàn)，查找不足之處。

2.3 部分評估結(jié)果

由于醫(yī)保基金安全評估處于試點(diǎn)階段，缺乏歷史指標(biāo)對比，結(jié)果分析采用不同統(tǒng)籌地區(qū)之間橫向比較的方法。以醫(yī)保基金運(yùn)行情況及部分指標(biāo)為例，某市4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)部分指標(biāo)評估結(jié)果見表4。

從基金運(yùn)行整體情況看，各統(tǒng)籌地區(qū)的評估值差異比較大，提示同一地市中，各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況差異較大，其中D縣由于參保繳費(fèi)增長率滯后及醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)等因素，基金運(yùn)行情況評估值較低。

從醫(yī)療服務(wù)情況看，盡管4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中，有3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的評估值相同，但具體指標(biāo)差異較大。在服務(wù)頻度方面，C縣的住院率最高，達(dá)到最低B區(qū)的2倍多；在費(fèi)用情況方面，次均費(fèi)用最低的C縣卻擁有最高的人均醫(yī)療費(fèi)用支出，基金運(yùn)行情況最好的B縣，其人均醫(yī)療支出的增長最快。這樣的指標(biāo)結(jié)果分布，加之評分規(guī)則的原因，中和了醫(yī)療服務(wù)評估值的差異，造成有效信息丟失，僅以評估值進(jìn)行衡量并非理想，提示對具體指標(biāo)進(jìn)一步會商分析的必要性。

3 結(jié)果會商分析與討論

基金安全評估的指標(biāo)除較多采用了相對指標(biāo)外，并無太多特殊之處，類似指標(biāo)在基金形勢分析時(shí)也常使用。但這些指標(biāo)差異放在同一會商平臺研討分析時(shí)，還是引發(fā)了不小的震動，導(dǎo)致指標(biāo)差異的原因各不相同，提示各統(tǒng)籌地區(qū)面臨不同的監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)。

3.1 關(guān)于住院率居高問題

面對普遍居高不下的住院率，有些客觀原因常常被提及，如人口老齡化及健康意識增強(qiáng)、門診費(fèi)用醫(yī)保支付水平偏低及取消門診輸液造成門診病人流向住院、醫(yī)保總額控制次均費(fèi)用考核導(dǎo)致人為拉低住院次均費(fèi)用等。但無可回避，這與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的薄弱有關(guān)，評估提示，B縣的住院率明顯低于其他3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，證實(shí)通過恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)管手段，住院率居高的情況可以有所控制。

3.2 政策需要相應(yīng)監(jiān)管措施

C縣的次均住院費(fèi)用低于其他3個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，并且是唯一一個(gè)實(shí)現(xiàn)次均住院費(fèi)用負(fù)增長的地方。會商結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)中，唯有C縣出臺了考核政策，明確縣內(nèi)二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用水平不能超過縣中醫(yī)院，由于缺乏相應(yīng)配套監(jiān)管措施，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為拉低次均住院費(fèi)用，住院率畸高，人均醫(yī)療支出居4個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)榜首，這一現(xiàn)象與輕癥住院和醫(yī)院間非正常轉(zhuǎn)院的關(guān)系，有待進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析確定。

3.3 重大政策、改革措施落實(shí)情況影響更大

D縣在醫(yī)療服務(wù)的評估值最低，次均費(fèi)用增長率最高，次均住院費(fèi)用和住院率均處中等水平，除與評估期當(dāng)?shù)靥岣吡酸t(yī)保支付水平有關(guān)外，主要與總額控制政策執(zhí)行偏弱，“超額分擔(dān)、結(jié)余留用”的激勵(lì)約束機(jī)制未完全落實(shí)，以及過高的轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例有關(guān)。該縣2016年縣外住院費(fèi)用（包括市內(nèi)轉(zhuǎn)診住院費(fèi)用）占住院總費(fèi)用的比例為61.37%，反映了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中，發(fā)揮縣級醫(yī)院及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作用的目標(biāo)并未達(dá)成，轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)及監(jiān)管不力。同時(shí)，也反映了基金安全評估盡管敏感性較低，但對醫(yī)保總額控制、公立醫(yī)院改革等相關(guān)重大政策的執(zhí)行情況，其結(jié)果具有一定的可靠性。

3.4 從指標(biāo)比較差異中發(fā)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)

A市、B縣的評估情況較為均衡，其中B縣的評估指標(biāo)為優(yōu)，其監(jiān)管方法和手段值得學(xué)習(xí)借鑒，但人均醫(yī)療支出的增長率居首，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)評估值并不突出，費(fèi)用增長控制值得關(guān)注。A市各項(xiàng)評估指標(biāo)無突出之處，次均住院費(fèi)用高與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平較高有關(guān)，人均醫(yī)療支出增長控制較好，但住院率偏高，對醫(yī)療服務(wù)頻度過高的原因有待進(jìn)一步分析，并研究相應(yīng)監(jiān)管措施。

4 幾點(diǎn)思考

目前，基金安全評估的指標(biāo)體系及其評估方式尚未成熟，結(jié)合前期試點(diǎn)實(shí)際，本文對醫(yī)保基金安全評估及其監(jiān)管運(yùn)用提出以下建議：

4.1 完善醫(yī)保基金安全評估體系

一是醫(yī)保基金安全評估需要增加對醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)購買等方面的評估指標(biāo)，并在實(shí)踐中不斷完善，以更好發(fā)揮其在查找醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)、促進(jìn)基金監(jiān)管方面的作用；二是在安全評估的敏感性方面，需要調(diào)整評估結(jié)構(gòu)與權(quán)重，如對基金風(fēng)險(xiǎn)管控方面，由于四級指標(biāo)過多，造成風(fēng)險(xiǎn)被稀釋；三是在評估分析方式方面，由于橫向?qū)Ρ仁悄壳霸u估分析的主要途徑，統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要，實(shí)行復(fù)評不可或缺。

4.2 充分運(yùn)用基金安全評估結(jié)果

從試點(diǎn)情況看，基金安全評估的基本作用體現(xiàn)在2個(gè)方面，一方面是評估政策實(shí)施帶來的風(fēng)險(xiǎn)因素，引導(dǎo)制定有針對性的監(jiān)管措施，保障政策效果；另一方面是通過比較差異發(fā)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)。對此，單純采用安全評估值比較分析會丟失大量的有用信息，影響結(jié)果運(yùn)用，安全評估結(jié)果分析應(yīng)該同樣關(guān)注具體指標(biāo)在統(tǒng)籌地區(qū)間差異，以此發(fā)現(xiàn)更多的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)與薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)取長補(bǔ)短。

4.3 建立安全評估與監(jiān)管的對接機(jī)制

從試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)看，評估結(jié)果集體會商是評估與監(jiān)管對接的有效方式，可以直面問題，共商成因。基金安全評估屬于相對宏觀的評估機(jī)制，評估結(jié)果及其反映的評估指標(biāo)差異情況，往往需要醫(yī)保部門進(jìn)一步對醫(yī)保政策及其落實(shí)情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行更為詳盡、更加深入的分析，才能提出有針對性的監(jiān)管措施。因此，迫切需要探索形成權(quán)責(zé)明晰而又相互有效的對接機(jī)制。

[1]人力資源社會保障部.關(guān)于開展社會保險(xiǎn)基金安全評估試點(diǎn)的通知 （人社部發(fā)〔2014〕66 號）[Z].2014.

[2]傅鴻翔,陳文.醫(yī)保基金管理績效評估指標(biāo)構(gòu)想[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013(09):33-36.

[3]仇藝臻.醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全評估工作研究[J].財(cái)政監(jiān)督 ,2016(18):106-10.

[4]傅鴻翔.國外醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督實(shí)踐與啟示[J].中國社會保障,2013(02):76-77.