天津市醫(yī)保監(jiān)查執(zhí)法工作的實踐探索

高連歡 高遠(yuǎn)祖 喬閣超

（1天津市人力資源和社會保障局 天津 300110；2天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所 天津 300110）

隨著醫(yī)保制度的全覆蓋，確保醫(yī)療服務(wù)公平、高效和可持續(xù)發(fā)展，成為新時代醫(yī)保工作的重心。為依法規(guī)范醫(yī)保秩序，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，有效防范醫(yī)保基金運行風(fēng)險，切實保障醫(yī)保基金合理使用，加快構(gòu)筑醫(yī)保監(jiān)督檢查法制體系，成為推進(jìn)醫(yī)保現(xiàn)代化管理的必然選擇。

1 天津市醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法的特點及成效

天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作的主要特點是，在集中全市醫(yī)保就醫(yī)診療數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新研發(fā)實時監(jiān)控系統(tǒng)，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析和信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控手段，開展智能監(jiān)管和精準(zhǔn)執(zhí)法，形成了監(jiān)督執(zhí)法和智能監(jiān)管齊推進(jìn)，案件調(diào)查和網(wǎng)警巡查同開展，事后處罰和事前警示相結(jié)合，行政處罰和責(zé)任追究雙驅(qū)動的監(jiān)管格局。

1.1 依托實時監(jiān)控開展網(wǎng)絡(luò)執(zhí)法

研發(fā)應(yīng)用醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，建立了49大類、450小項的基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)體系；根據(jù)指標(biāo)設(shè)定監(jiān)控閾值，架設(shè)“紅黃綠”三級監(jiān)管機制，實現(xiàn)“定點服務(wù)機構(gòu)?醫(yī)師（藥師）?參保人員”就醫(yī)診療數(shù)據(jù)實時、雙向的互通關(guān)聯(lián)；通過信息化技術(shù)對全市1800余家醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)、4.5萬名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、1088余萬參保人員的就醫(yī)診療數(shù)據(jù)實行全過程、無盲區(qū)的網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控；通過違規(guī)指數(shù)分析、費用趨勢分析和移動執(zhí)法，精確鎖定藥品和診療項目組成結(jié)構(gòu)及費用異常情況，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，切實為百姓群眾的治病錢、救命錢、健康錢裝上了“電子眼”和“安全鎖”。

1.2 建立專業(yè)執(zhí)法機構(gòu)

天津市成立了專門的醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)，組建了一支專業(yè)化的執(zhí)法隊伍，對全市定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）及參保人員遵守基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章情況實施網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和監(jiān)督檢查。同時，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定了從立案、調(diào)查、告知、處理、執(zhí)行到結(jié)案一整套的執(zhí)法流程和文書，規(guī)范執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)和時限，并建立了法制審核、集體裁量、請托說情登記等工作制度，確保嚴(yán)格履行法定程序，嚴(yán)肅追究違法責(zé)任，公平公正文明執(zhí)法。天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查行政處理程序見圖1。

圖1 天津市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查行政處理程序流程圖

1.3 創(chuàng)新“網(wǎng)警巡查”工作機制

以全面增強實時監(jiān)控系統(tǒng)的實戰(zhàn)應(yīng)用為出發(fā)點，利用違規(guī)指數(shù)預(yù)警和趨勢監(jiān)控功能，建立網(wǎng)警巡查工作機制。通過短信提醒、約談函詢、立案調(diào)查、跟蹤監(jiān)控和“回頭看”等方式，做到隨時預(yù)警、迅速反應(yīng)、及時查處，督促其自覺遠(yuǎn)離違規(guī)警戒線，不碰違法高壓線，將監(jiān)管工作由事后查處向事前、事中警示教育延伸，以點帶面，堅持露頭就打，規(guī)避基金損失。2017年，分三期對1000余名醫(yī)師開展網(wǎng)警巡查工作，通過持續(xù)跟蹤打擊，相關(guān)醫(yī)師申報費用下降6500余萬元。

1.4 打造現(xiàn)場警示教育基地

聯(lián)合衛(wèi)生計生、人力社保、市場監(jiān)管和經(jīng)辦管理等部門，約請重點監(jiān)控定點醫(yī)藥機構(gòu)走進(jìn)監(jiān)控大廳，或深入基層上門服務(wù)，“請進(jìn)來”和“走出去”相結(jié)合，圍繞基本醫(yī)療保險法律法規(guī)宣傳、重點違法違規(guī)風(fēng)險點、典型案例解析等內(nèi)容，開展現(xiàn)場警示教育培訓(xùn)會，對存在問題的定點服務(wù)機構(gòu)進(jìn)行當(dāng)場點名、當(dāng)場分析、當(dāng)場約談，引導(dǎo)醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）自覺規(guī)范就醫(yī)診療行為，有力遏制了醫(yī)保費用過快增長的勢頭。

1.5 積極探索智能監(jiān)管

總結(jié)醫(yī)保監(jiān)管經(jīng)驗，在重點監(jiān)控的定點服務(wù)機構(gòu)，探索應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”、藥品全程追溯等技術(shù)。通過互聯(lián)網(wǎng)架設(shè)監(jiān)控平臺，實時傳送就診影像，形成了診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像實時對比、同步監(jiān)管；通過采集藥品電子監(jiān)管碼，及時跟蹤藥品流向及藥品實庫管理，進(jìn)一步強化了源頭管理。試點運行以來，相關(guān)機構(gòu)就醫(yī)人次環(huán)比下降15.49% ，申報費用環(huán)比下降16.43%，效果明顯。

1.6 建立行刑銜接工作機制

加強與公安機關(guān)的配合力度，建立健全醫(yī)療保險欺詐案件行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作制度, 確立了案件查處協(xié)調(diào)、案件咨詢、案件統(tǒng)計通報和信息溝通四個工作機制，對涉嫌犯罪的醫(yī)保違法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊。截至目前，共向公安司法機關(guān)移送醫(yī)保欺詐案件21起，并積極配合聯(lián)合公安部門開展打擊欺詐騙保專項行動，形成有效震懾。

1.7 開展多部門聯(lián)合執(zhí)法

積極與市場監(jiān)管部門建立聯(lián)合執(zhí)法反欺詐工作機制，積極開展聯(lián)合出擊取締非法醫(yī)保藥品倒賣窩點、跨地區(qū)聯(lián)合取證、線索通報、信息共享和案件移交等多種形式的聯(lián)合執(zhí)法行動，充分發(fā)揮各行政執(zhí)法部門的調(diào)查取證優(yōu)勢，實現(xiàn)權(quán)限優(yōu)勢互補，有效形成監(jiān)管合力。

1.8 加強公示通報和媒體宣傳

對查處的違法違規(guī)案件，第一時間通過門戶網(wǎng)站、平面媒體、微信公眾號等渠道向社會進(jìn)行公示公告，并及時歸集到信用管理系統(tǒng)。同時，建立“一案雙查，一案雙報”工作機制，向違法違規(guī)定點服務(wù)機構(gòu)的上級主管部門進(jìn)行通報，建議對相關(guān)責(zé)任人予以黨紀(jì)政紀(jì)處理，形成社會共同監(jiān)管的良好氛圍。

1.9 監(jiān)管成效

天津醫(yī)保監(jiān)督在依法行政的道路上不斷實踐與探索，取得良好的經(jīng)濟(jì)和社會效益。截止目前，累計查處定點醫(yī)藥機構(gòu)547家，處理醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）1131人次，調(diào)整參保人員醫(yī)療費用結(jié)算方式2137人次；追回醫(yī)保基金5834.05萬元，罰款3532.45萬元，規(guī)避基金損失達(dá)15億元，有效保證了醫(yī)保基金的安全運行。

2 醫(yī)保監(jiān)督面臨的問題

2.1 法律依據(jù)待完善

現(xiàn)行的社會保險法對基本醫(yī)療保險運行予以原則性規(guī)定，在國家層面缺少相應(yīng)的行政法規(guī)和部門規(guī)章，醫(yī)保監(jiān)督檢查僅能依據(jù)有關(guān)地方性政府規(guī)章和政策文件，在基本醫(yī)療保險執(zhí)法實踐中尤顯立法層次不高，缺乏統(tǒng)一性、強制性和可操作性。特別是隨著醫(yī)保改革政策的不斷調(diào)整和欺詐騙保手段的不斷翻新，亟需完善基本醫(yī)療保險法律法規(guī)。

2.2 違規(guī)行為監(jiān)管難

從違法主體上看，醫(yī)保欺詐案件中，絕大多數(shù)都是在醫(yī)患雙方相互知情、相互默認(rèn)、相互隱瞞，甚至相互串通的前提下發(fā)生的，違法主體之間利益關(guān)聯(lián)，使得監(jiān)管更加困難。從違法手段上看，由于醫(yī)療行為個體差異較大，專業(yè)性較強，導(dǎo)致欺詐騙保手段五花八門、層出不窮，十分隱蔽。從違法成本上看，不法人員虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)事實，申報虛假信息，騙取基金支出，成本極低，獲利極高，使得他們心存僥幸，不惜以身試法。

2.3 行政處理執(zhí)行難

根據(jù)法律規(guī)定對欺詐騙保行為的行政處罰主要是經(jīng)濟(jì)處罰，即追回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額2-5倍的罰款。由于醫(yī)保違規(guī)行為隱蔽性強、持續(xù)時間長，使得涉及的違規(guī)金額和罰款數(shù)額較大，部分違規(guī)主體故意拖延或拒絕履行行政處理決定，導(dǎo)致醫(yī)保基金無法及時追回，行政處理執(zhí)行困難。

3 構(gòu)筑醫(yī)保監(jiān)督法制體系的實現(xiàn)路徑

針對醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法過程中遇到的問題和面臨的困境，筆者認(rèn)為構(gòu)筑醫(yī)保監(jiān)督法制體系，完善立法是前提，嚴(yán)格執(zhí)法是關(guān)鍵，機制建設(shè)是保障，亟需從這三個方面著手，積極探索實現(xiàn)路徑。

3.1 建立科學(xué)完備的醫(yī)保監(jiān)督法律體系

3.1.1 出臺《基本醫(yī)療保險條例》

社會保險法是基本醫(yī)療保險領(lǐng)域內(nèi)的根本大法，涵蓋養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五大險種，不可能單獨針對醫(yī)療保險領(lǐng)域內(nèi)欺詐騙保行為進(jìn)行規(guī)定。有鑒于此，應(yīng)盡快出臺《基本醫(yī)療保險條例》，專門對基本醫(yī)療保險的制度、原則、參保人、基金籌集和管理、醫(yī)療費用支付、醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)管理、糾紛解決、監(jiān)督檢查、違法情形和法律責(zé)任等問題進(jìn)行規(guī)范，從國家法律的高度維護(hù)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性、規(guī)范性和公平性。

3.1.2 出臺《基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管條例》

醫(yī)保監(jiān)督作為一種行政執(zhí)法行為，其工作職責(zé)、權(quán)限、內(nèi)容、實施過程及調(diào)查處理等環(huán)節(jié)，目前尚無統(tǒng)一的程序性規(guī)定。因此，應(yīng)當(dāng)盡快出臺《基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管條例》，對基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管行政執(zhí)法行為的執(zhí)法范圍、執(zhí)法主體、執(zhí)法職權(quán)、執(zhí)法實施及法律責(zé)任等程序性內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定，特別是要對各執(zhí)法環(huán)節(jié)的期限和具體要求等內(nèi)容進(jìn)行明確，從而在全國范圍內(nèi)對基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管工作進(jìn)行規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法工作順利開展。

3.1.3 完善地方立法

由于醫(yī)療保險尚未實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，各地區(qū)執(zhí)行政策標(biāo)準(zhǔn)不一，因此，必須要結(jié)合各地實際，及時完善地方立法，保證醫(yī)保政策順利實施。特別是近年來欺詐騙保行為日趨多樣化、團(tuán)伙化、隱蔽化，對醫(yī)保基金安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，一些新型的違法違規(guī)行為，應(yīng)納入法制規(guī)制范圍；同時，在執(zhí)法實踐中積累的一些行之有效的信息化監(jiān)控手段和監(jiān)督檢查措施，應(yīng)當(dāng)以法律的形式予以確認(rèn)。

3.2 建立嚴(yán)謹(jǐn)高效的醫(yī)保監(jiān)督實施體系

3.2.1 完善醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法體制建設(shè)

醫(yī)療保險監(jiān)督檢查是一項全新的執(zhí)法領(lǐng)域，具有較強的專業(yè)性和復(fù)合性，隨著打擊欺詐騙保行為的現(xiàn)實需求，應(yīng)當(dāng)以統(tǒng)籌區(qū)域為單位，按照權(quán)界清晰、分工合理、權(quán)責(zé)一致的原則，盡快建立一支系統(tǒng)性的執(zhí)法隊伍，逐步完善醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法體制，實現(xiàn)省、市、區(qū)（縣）三級聯(lián)動，屬地管理，層級監(jiān)督，將醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法工作推向深入。

3.2.2 創(chuàng)新監(jiān)管方式開展網(wǎng)絡(luò)執(zhí)法

面對每天數(shù)以百萬計的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)量，必須不斷運用新技術(shù)新理念豐富執(zhí)法方式。一是歸集統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)，形成醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系；二是運用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，及時鎖定違法違規(guī)目標(biāo)和證據(jù),實現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)督檢查，提升執(zhí)法的效率和水平，讓違法違規(guī)行為無論是事前、事中還是事后，都無所遁形，形成強大的社會威懾力。

3.2.3 細(xì)化行政處罰裁量權(quán)適用標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)法律規(guī)定，對騙取基本醫(yī)療保險基金支出的行為，由行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，這是一個相對寬松的處罰幅度。為維護(hù)行政執(zhí)法的公信力和權(quán)威性，必須規(guī)范基本醫(yī)療保險監(jiān)督檢查行政處罰裁量權(quán)，統(tǒng)一處罰標(biāo)準(zhǔn)。在充分考慮違法行為的性質(zhì)、情節(jié)、涉案金額、后果、社會危害程度及當(dāng)事人主觀過錯和消除違法行為的影響等因素的基礎(chǔ)上，確定行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，保障法律適用的公平、公正、合理。

3.3 建立協(xié)調(diào)有序的醫(yī)保監(jiān)督保障體系

3.3.1 完善聯(lián)合執(zhí)法工作機制，加強部門協(xié)作

醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)對醫(yī)保基金的監(jiān)督，除就醫(yī)診療行為外，還涉及到基本醫(yī)療保險藥品及醫(yī)用材料的流通和衛(wèi)生行政管理等眾多領(lǐng)域，必須積極加強與藥監(jiān)、衛(wèi)生和公安等部門的合作，深入開展聯(lián)合執(zhí)法，實現(xiàn)執(zhí)法取證權(quán)限的優(yōu)勢互補。在聯(lián)合執(zhí)法過程中，更要深入總結(jié)遇到的新情況、新問題、新特點，不斷完善聯(lián)合執(zhí)法的方式、方法和手段，探索建立聯(lián)合打擊醫(yī)保欺詐長效工作機制。

3.3.2 完善行刑銜接工作機制，加強刑法威懾

2014年4月，全國人大常務(wù)委員會通過了刑法第266條解釋，實現(xiàn)了社會保險欺詐入刑的突破。2015年2月，人社部、公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，要求進(jìn)一步規(guī)范和加強社保欺詐案件查處移送工作。因此，醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)和公安司法機關(guān)應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)之上，結(jié)合實際加強溝通聯(lián)系，進(jìn)一步完善行刑銜接工作機制，積極查處大案要案，完善執(zhí)法程序，簡化移送流程，必要時聯(lián)合公安司法機關(guān)提前介入調(diào)查取證，有效提高打擊欺詐騙保行為的刑法震懾力。

3.3.3 完善違法違規(guī)責(zé)任體系，保障執(zhí)法公信

結(jié)合執(zhí)法實踐，對違法違規(guī)行為僅處以經(jīng)濟(jì)處罰，強制力不足，效果也不佳。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保制度的特殊性，進(jìn)一步聯(lián)合有關(guān)行業(yè)主管部門，如衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、經(jīng)辦管理和社會組織管理等，打通違法違規(guī)責(zé)任追究的渠道，完善警告、罰款、暫停（終止、解除）服務(wù)協(xié)議，吊銷執(zhí)業(yè)資格等行政處理形式。同時，要進(jìn)一步加強與公安、司法機關(guān)的配合，對構(gòu)成犯罪的違法違規(guī)行為移送公安機關(guān)追究刑事責(zé)任，對拒不履行行政處理決定的，申請人民法院強制執(zhí)行，充分發(fā)揮各部門職能優(yōu)勢，保證執(zhí)法必嚴(yán)，違法必究。

3.3.4 建立醫(yī)療保險誠信體系，加強政策引導(dǎo)

完善醫(yī)療保險誠信體系建設(shè)，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）和參保人員三類群體為信用主體，對其基礎(chǔ)信息、正面信息和負(fù)面信息進(jìn)行統(tǒng)一的征集、維護(hù)和管理，形成全面、科學(xué)的信用信息數(shù)據(jù)庫，并以此為基礎(chǔ)制定守信激勵、失信懲戒、信用評級和動態(tài)管理等機制。同時，將醫(yī)保誠信體系引入社會誠信體系管理，讓不誠信者“一處失信，處處受限”，力爭營造良好的醫(yī)保信用環(huán)境。

在全面推進(jìn)依法治國的背景下，將醫(yī)保監(jiān)督納入法治軌道，是大勢所趨形勢所迫。建設(shè)科學(xué)完備的醫(yī)療保險監(jiān)督檢查法制體系是一項系統(tǒng)工程，任重而道遠(yuǎn)。社會各界應(yīng)當(dāng)共同努力，逐步建立起“以國家法律為根本、以地方立法為補充”的法律體系，“以專業(yè)機構(gòu)為主體、以網(wǎng)絡(luò)執(zhí)法為核心”的實施體系和“以聯(lián)合執(zhí)法為紐帶，以行刑銜接為后盾，以誠信醫(yī)保為引領(lǐng)”的保障體系，積極推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)督依法行政，構(gòu)筑醫(yī)保監(jiān)督檢查法制體系。

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