醫保監控基礎數據管理現狀及思考
——基于寧夏的實踐分析

李 明 包慧軍

（寧夏回族自治區社會保險事業管理局 銀川 750001）

建立完整、準確、標準的監控基礎數據體系是醫保監控精細化和智能化的關鍵，隨著監控內涵的不斷豐富發展，基礎數據規范化對醫保監控工作的支撐作用越來越重要。本文結合寧夏醫保監控工作的實際，就基礎數據管理應用有關問題做探討。

1 基礎數據管理應用情況

寧夏于2012年1月設立自治區醫保監控中心，2015年4月更名為社會保險監控處（自治區社會保險監控中心）。中心組建以來，逐步建立了醫保監控制度和機制，注重基礎數據的管理和應用。一是建立了包含藥品、診療項目、醫用耗材、醫療機構、科室、醫保服務醫師等6個子項目的醫保監控基礎數據庫和包含藥學、診療知識信息的醫學知識數據庫，其中基礎數據庫存儲數據信息55萬條，醫學知識庫儲存數據信息590萬條。二是注重醫保結算源頭數據的規范管理。以監控業務需求為導向，不斷規范結算數據項目。2017年1月，印發《關于加強醫保監控基礎數據管理的通知》（寧人社辦發〔2017〕8號），重點規范藥品、診療項目、耗材、醫師、疾病、就診結算等9大類107項數據信息。三是加強基礎數據應用，推進醫保監管精細化。先后三次升級了部頒監控系統和本地化改造，2015年將監控系統建設納入“社保云”建設項目規劃中，不斷拓展系統功能，搭建起區、市、縣三級監控網絡，監控范圍覆蓋各級協議服務機構。建立了較為完善的醫保監控規則體系，將醫學知識庫信息推送到醫療機構端，為醫師診療提供參考，逐步構建起事前提醒、事中預警和事后追溯的全過程監控模式，促進監控精細化。四是查處了一批典型案件，以點帶面，通過專項整治、調整醫保管理政策等措施，有效規范了醫療服務行為，管控了醫療費用的不合理增長。2012年6月-2017年6月，全區累計查處協議機構及藥店994家（次），涉及違規案例12.1萬例，涉及金額5173.49萬元（見圖1）。從2016年醫保前端結算系統啟用醫保醫師標識以來，全區醫保醫師誠信扣分累計達到552人次，暫停32名醫師的醫保服務資格（見圖2）。

圖1 2012年6月-2017年6月全區醫療保險核查情況

圖2 2012年6月-2017年6月全區醫保醫師誠信處理情況

2 存在的主要問題

2.1 監控數據體系不完善

2.1.1 數據體系單一

醫保監控數據體系應當涵蓋與監控業務相關的各類數據，如醫療服務、醫保制度運行、居民健康、病種成本及衛生行業等相關數據，完善的數據體系作支撐，才有利于全方位開展數據挖掘和分析，發現問題更及時、更精準。目前，寧夏醫保監控數據主要由基礎數據庫、醫學知識庫和動態的醫療結算數據構成，數據體系單一，輔助數據少，不利于數據的綜合應用。

2.1.2 醫用耗材數據項目簡單

目前，醫用耗材數據項目均按大類對照，未做到一品一規，僅靠數據篩查難以判斷使用的合理性。比如，醫保一次性耗材目錄中的“特殊試劑盒”對應具體試劑種類繁雜，不同試劑盒單價從幾分到幾十元不等，醫保監控系統僅看到“特殊試劑盒”，無法看到具體試劑名稱，同樣無法判斷協議醫療機構試劑使用和收費是否合理。

2.1.3 關鍵數據不完整

經過幾年的實踐，寧夏按照部頒數據標準，規范了醫療機構、醫師、藥品、診療項目及醫用耗材等相關數據信息管理，但隨著醫保監控業務的發展，現有數據體系已不能滿足業務需要，部分關鍵數據信息尚有缺失，如病案首頁信息、藥品批準文號等未完全納入監控數據體系。

2.1.4 歷史數據積累不足

歷史數據的積累，可以使醫保管理更加科學和精確，也更利于基金運行趨勢的分析，受基礎數據不完整限制，當前全區醫保監控歷史數據積累不足，僅能追溯到2012年，限制了醫保大數據的挖掘和利用。

2.2 監控源頭數據質量亟待提高

由于各協議醫療機構信息管理系統（HIS系統）采用的技術標準、系統架構不同，數據質量存在較大差異，加之部分醫療機構未按數據項目和要求上傳數據，導致醫保結算數據存在缺項、不準確的問題。

2.2.1 藥品信息上傳準確率偏低

對2017年全區各級醫療機構上傳的藥品數據信息抽樣分析，抽樣數據信息為48萬條，一條藥品信息包含藥品名稱、藥品類別、藥品劑型、藥品規格、生產廠家、批準文號等6個項目，所有項目完全合格的藥品數據信息僅為2.2萬條，完全合格率僅為4.6%。藥品信息的完整準確程度決定著監控的精細化程度，比如相同劑型的同類藥品有多個規格，若上傳的藥品劑量、規格缺失或不準確，僅從藥品的使用量無法判斷某藥品的使用是否合理，必須現場查閱病歷方可確認，影響了數據篩查，制約了醫學知識庫事前提醒、事中控制的應用（見圖3）。

2.2.2 疾病診斷數據上傳率低

除部分按病種分值付費的地區疾病診斷信息較為完善外，其他統籌地區疾病診斷數據上傳率不足60%，且上傳的病種信息大多數按大類上傳，而不能細分為具體的病種，影響數據的分析應用（見圖4）。

2.2.3 其他監控數據上傳錯誤

如醫師執業范圍與申報的科室不符。以某心血管科醫師為例，由于其科室信息上傳錯誤（腎臟科），系統篩查時，因醫師所在科室與所開具的藥品非對癥而產生疑點信息，易導致錯誤的篩查結果。

圖3 2017年全區醫保藥品數據合格率

圖4 2017年全區疾病診斷數據上傳率

2.3 監控數據應用方面的問題

一是監控系統智能化、精細化水平不高。當前監控指標較為粗放，以過高費用為例，該指標將所有超過警戒值（閾值）的費用作為疑點提示出來，雖然其中有相當一部分費用是合規的，但仍需靠人工逐筆核實才能確定，耗費了大量時間和精力。二是數據綜合應用處于起步階段。數據應用主要在查違規的微觀層面，未上升到對整個醫保醫療費用構成、增長或下降動因及趨勢分析等宏觀層面。三是數據的分析應用在很大程度上依靠醫學、藥學等專業人員，而市、縣經辦機構專業人員配備普遍不足，醫保智能化監控開展不平衡，社保監控處歷年查處的案例數和金額分別占49.8%和34.5%，也反映出醫保監控數據應用方面存在上熱下冷的情況（見圖5、圖6）。

3 完善基礎數據的思考與建議

“三項目錄”、醫療機構、科室、醫師數據和醫學知識數據是相對靜態的基礎數據，醫療結算數據是醫保監控的源頭動態數據，監控規則體系將基礎數據與動態的醫療結算數據有機聯接起來，通過數據篩查、分析實現監控目標，每個環節相輔相成缺一不可，針對各環節存在的問題提出以下對策和建議。

3.1 完善醫保監控數據項目和標準，健全數據體系

一是在政策層面對診療項目、醫用耗材的名稱、內涵和醫保支付使用范圍進行規范，在對歷年全區醫療機構診療項目、醫用耗材使用相關數據分析、測算的基礎上，將臨床診療必需的項目納入醫保支付范圍，為健全醫保監控基礎數據庫提供政策依據。二是按照人社部發布的《社會保險藥品分類及代碼》《社會保險醫療服務項目分類與代碼》等國家和行業標準，健全醫保監控基礎數據庫，同時，以監控業務需求為導向，明確病案首頁、疾病診斷、藥品批準文號等數據上傳要求，規范醫保監控關鍵數據管理。三是實現相關部門間數據共享，有限度、有選擇地推動醫保數據與相關數據資源的共享開放，建立與衛計委、物價、藥監等部門數據共享機制，做到數據資源共享互補，健全醫保監控數據體系，為監控工作提供輔助數據信息。

圖5 2012-2017年分統籌區醫療保險查實案例情況

圖6 2012-2017年分統籌區醫療保險查實涉及基金情況

3.2 加強源頭數據管理，提升數據質量

嚴格按照《關于加強醫保監控基礎數據管理的通知》（寧人社辦發〔2017〕8號）要求，加強源頭數據管理，提高各類數據的完整性和規范性。通過數據監控軟件對協議醫療機構上傳數據進行提示，督促協議醫療機構及時糾正數據錯誤，對數據缺項、格式錯誤等不規范數據予以阻斷使其無法上傳，并對數據規范化情況進行通報，將數據規范化納入服務協議，并與年度考核掛鉤。

3.3 推進監控數據綜合應用，提升監控智能化、精細化水平

一是拓展醫保監控功能，完善監控規則體系，增強數據綜合分析應用，盡可能降低對醫學、藥學知識專業的高度依賴性。分類細化設置監控規則，按照醫保支付政策、“三項目錄”項目及限制使用范圍、物價規定設置剛性監控規則，對違反剛性規則的結算項目直接認定為違規項目。根據監控經驗積累和對醫療服務、參保人員就醫管理需要設置管理類監控規則，特別是對違規行為多發、易發的領域有針對性地設置監控規則，設置重點監控項目目錄，重點對某類藥品、診療項目、病種數據信息進行篩查分析，提高監控效率。在醫學知識庫應用基礎上，不斷豐富監控知識信息積累，設置醫學監控規則，一方面為臨床醫師診療、用藥提供參考，另一方面減少醫保監控機構人為專業判斷，彌補監控機構專業人員不足的短板。二是建立醫保醫師、醫保參保個人誠信管理機制，對重點人群診療、就醫數據信息進行篩查分析，在醫保信息系統中對失信人員加注標識，對失信醫師除暫停醫保服務資格外，對其今后發生的診療費用進行重點監控，對失信個人發生的醫療費用進行重點監控的同時，將失信信息推送到醫生端作為預警。三是擴大數據采集范圍，豐富監控手段。根據監管需要，探索將協議醫療機構、藥店藥品、耗材進銷信息納入醫保監控數據范圍，探索藥品、耗材進銷存數據分析，運用人臉識別技術，對出入院和門診大病就醫真實性進行管控，根據人臉識別大數據分析，及時發現就醫行為異常的違法違規人員。四是借鑒外省市成熟的數據挖掘應用技術手段，從醫保政策層面、經辦管理服務層面、醫保監管層面，開展各類數據監測分析，尤其注重歷史數據積累和趨勢分析，用數據說話、用數據決策、用數據查漏補缺。

[1]人社部辦公廳.關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知（人社廳發〔2015〕56 號）[Z].2015.

[2]張永清.全面推進醫療服務智能監控系統建設[J].中國醫療保險,2017,102(3):34-36.

[3]張杰.建立適應醫保管理發展數據體系的幾點思考[J].中國醫療保險,2017,100(1):23-25.

[4]王海陽.無錫市醫保智能監控體系建設的實踐探索[J].中國醫療保險,2016,99(12):46-48.