Gynecologic imaging reporting and data system combined with three-dimensional contrast-enhanced ultrasonography for differential diagnosis of benign and malignant ovarian masses

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(1.Department of Ultrasound, Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, China； 2.Department of Clinical Medicine, Quanzhou Medical College, Quanzhou 362000, China； 3.Department of Ultrasound, the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China)

早期診斷卵巢癌是提高患者5年生存率的關鍵[1]。多項研究[2-3]已證實，通過婦科超聲影像報告和數據系統(gynecologic imaging reporting and data system, GI-RADS)及三維超聲造影(3D contrast enhanced ultrasound， 3D-CEUS)均可有效鑒別良惡性卵巢腫塊。本研究旨在探討GI-RADS及3D-CEUS聯合應用在鑒別卵巢良惡性腫塊中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2016年7月期間于我院門診及住院治療的102例卵巢腫塊患者，年齡16～68歲，平均(32.8±12.2)歲。納入標準：①經常規二維超聲發現卵巢占位，病灶表現為囊實性或實性腫塊，或表現為壁厚、分隔及壁上可見乳頭狀突起的囊性腫塊；②接受二維超聲聯合3D-CEUS檢查；③獲得手術病理或臨床最終隨訪診斷結果。排除標準：①妊娠及哺乳期女性；②嚴重心臟病患者；③超聲造影劑過敏?；颊邔Ρ狙芯克袡z查均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8三維彩色超聲顯像儀，RIC5-9-D超寬陰道探頭(頻率5.0～9.0 MHz)及RAB2-5-D腹部探頭(頻率2.0～5.0 MHz)。造影劑為SonoVue(Bracco公司)。首先行二維超聲掃查，觀察卵巢腫塊有無大乳頭狀突起物(≥7 mm)、有無中心性血流、是否合并腹腔積液，并測量病灶內分隔或囊壁的厚度、血流阻力指數(resistance index， RI)及病灶實性成分比例。而后行3D-CEUS，將造影劑加入5 ml生理鹽水后，經患者肘靜脈一次性團注2.5 ml，再尾隨注入5 ml生理鹽水，切換至靜態3D-CEUS模式，機械指數(mechanical index， MI)為0.08。開啟斷層超聲成像(tomography ultrasound imaging， TUI)模式，每10 s采集1次圖像并儲存。

1.3 圖像分析 由1名高年資超聲醫師對卵巢腫瘤患者二維超聲及增強早期(20～70 s)超聲造影圖像進行評估[4]，再由另1名年資相當的醫師獨立評估圖像。

采用GI-RADS評估方法對卵巢腫塊進行分類。GI-RADS惡性指征[5]：①有大乳頭狀突起物(≥7 mm)；②分隔或囊壁厚度≥3 mm；③有中心性血流；④RI<0.50；⑤病灶實性成分≥50%；⑥合并腹腔積液。

3D-CEUS惡性指征[6]：①病灶增強時間早于子宮肌層開始灌注(快速增強)；②病灶增強水平高于子宮肌層增強水平(高增強)；③病灶實性成分中造影劑分布不均勻；④病灶實性成分中血管密集、走行紆曲、雜亂。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計分析軟件。以單因素χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析獲得卵巢惡性腫塊的獨立預測因子，建立GI-RADS與3D-CEUS聯合評分系統。繪制ROC曲線，獲得鑒別診斷良惡性腫瘤的臨界值，并以病理及最終臨床隨訪診斷結果為金標準評價其診斷效能。采用配對Z檢驗比較GI-RADS聯合3D-CEUS與單純應用GI-RADS診斷卵巢惡性腫瘤的ROC曲線下面積(area under the curve， AUC)，采用χ2檢驗比較其敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率。P<0.05為差異有統計學意義。對2名醫師評估結果的一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75為一致性好，0.75>Kappa值≥0.4為一致性中等，Kappa值<0.4為一致性差。

2 結果

102例卵巢腫塊中，98例經手術病理證實，4例經臨床隨訪確診；其中良性67例，包括成熟畸胎瘤15例、卵巢瘤樣病變10例、子宮內膜異位囊腫9例、漿液性囊腺瘤13例、黏液性囊腺瘤8例、卵泡膜細胞瘤3例、卵泡膜纖維瘤3例、卵巢纖維瘤3例、卵巢甲狀腺腫2例、間質性硬化瘤1例；惡性(含交界性腫瘤)35例，包括未成熟性卵巢畸胎瘤2例、卵巢顆粒細胞瘤3例、子宮內膜樣癌2例、漿液性腺癌11例、黏液性腺癌5例、交界性漿液性腺瘤5例、交界性黏液性腺癌2例、卵巢鱗狀細胞癌2例、轉移性腺癌2例、卵巢惡性淋巴瘤1例。

對GI-RADS及3D-CEUS共10個惡性指征(圖1)的單因素分析結果見表1，多因素Logistic回歸分析結果見表2。綜合單因素分析及多因素Logistic回歸分析結果，構建GI-RADS與3D-CEUS聯合評分系統，見表3。GI-RADS聯合3D-CEUS診斷卵巢惡性腫塊的ROC曲線見圖2，以評分4分為臨界值時診斷效能最佳，AUC值(0.969)大于單純應用GI-RADS的AUC值(0.839)，差異有統計學意義(Z=1.64，P=0.029)；診斷敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確率均高于單純應用GI-RADS，見表4。

一致性分析結果顯示，2名醫師間GI-RADS與3D-CEUS聯合評分結果的一致性好，Kappa值為0.872。

3 討論

經陰道二維超聲是目前臨床評估卵巢腫塊的首選方法，但其鑒別良惡性腫塊的能力仍有限。有經驗的醫師可根據卵巢腫塊聲像圖特征判斷其良惡性；借助評分系統或分類系統有助于進一步提高診斷準確率。

表1 二維超聲及3D-CEUS征象單因素分析結果

注：3D-CEUS增強時間及增強水平均以子宮肌層灌注情況為參照

表2 超聲惡性指征多因素Logistic回歸分析結果

圖1 卵巢黏液性囊腺瘤聲像圖 A.二維超聲示病灶實性成分>50%，病灶內血流不豐富； B.3D-CEUS TUI模式清晰顯示不均勻、高增強的乳頭狀突起(箭)，評分4分

征象標準評分乳頭狀突起<7 mm或無0≥7 mm1分隔或囊壁厚度<3 mm或無0≥3 mm1中心性血流無0有1合并腹腔積液無0有1病灶實性成分比例<50%0≥50%1增強水平無、低、等0高1造影劑分布特征均勻0不均勻1血管走行無或規則0密集、紆曲、雜亂1

注：3D-CEUS增強時間及增強水平均以子宮肌層灌注情況為參照

表4 GI-RADS聯合3D-CEUS診斷卵巢惡性腫塊的效能(%)

陳秋月等[5]采用GI-RADS超聲分類對999例附件腫物患者進行診斷性試驗，結果顯示該方法鑒別附件腫物良惡性的敏感度為99.1%，特異度為90.4%。然而GI-RADS鑒別卵巢腫瘤特異度仍顯不足，有相當一部分以實性成分為主的囊實性或實性卵巢腫物實際為良性腫瘤[7]，而GI-RADS將其歸為惡性腫瘤，這在一定程度上限制了GI-RADS超聲分類在鑒別良惡性卵巢腫瘤中的應用。

超聲造影主要通過明確腫塊實性成分有無活性及腫塊灌注增強模式來鑒別良惡性卵巢腫塊[8]。3D-CEUS在常規超聲造影基礎上結合三維成像的優勢，實現類似CT的三維斷層掃查，立體、實時顯示卵巢腫瘤血管構象及微血管特征，可提高超聲對卵巢良惡性腫塊的鑒別診斷能力[9]。Xiang等[4]通過腫塊形態、壁厚、內壁結構、分隔、與周圍組織關系、合并腹腔積液情況及3D-CEUS模式下造影劑分布共7個指標建立評分系統，獲得較好的診斷效能，但該研究選擇評價指標缺乏依據，同時僅選擇1個3D-CEUS指標，不夠全面。本研究選取的10個超聲惡性指征，其中包括6個指征GI-RADS 及4個指征3D-CEUS；單因素χ2檢驗及多因素Logistics回歸分析證實，大乳頭狀突起物(≥7 mm)、分隔或囊壁厚度≥3 mm、有中心性血流、病灶實性成分≥50%、合并腹腔積液、高增強、造影劑分布不均勻以及血管密集、走行紆曲、雜亂，共8個指標為卵巢惡性腫塊的獨立預測因子，可作為構建GI-RADS與3D-CEUS聯合評分系統的依據。

圖2 GI-RADS聯合3D-CEUS診斷卵巢惡性腫塊ROC曲線

本研究結果表明，GI-RADS聯合3D-CEUS鑒別卵巢良惡性腫塊的敏感度、特異度及準確率均明顯高于單純應用GI-RADS。與單純應用GI-RADS相比，GI-RADS聯合3D-CEUS的優勢在于：①通過3D-CEUS可根據增強時間、增強水平、病灶實性成分中造影劑分布特征及血管走行情況判斷卵巢腫塊良惡性，且具有較高鑒別診斷價值[10]；②惡性腫瘤血管結構復雜，往往在不同平面紆曲走行，3D-CEUS為容積成像，可顯示腫塊血管的整體灌注信息，從而克服二維超聲造影僅能從單一層面感興趣區觀察病變特征的不足，相對更為直觀、全面[11]；③大乳頭狀突起物(≥7 mm)為診斷卵巢惡性腫瘤的指征，但約20%良性卵巢腫物也可具此表現，使得二維超聲假陽性率較高[12]；通過3D-CEUS TUI模式可逐層顯示病灶周邊和內部血管分布情況，不僅有利于發現腫瘤內部二維超聲不易檢測到的乳頭狀突起，還可顯示該乳頭狀突起的血流灌注情況[13-14]。

雖然3D-CEUS對卵巢腫塊良惡性的鑒別具有諸多優勢，但對于增強時相和增強程度與周圍組織類似的腫塊，由于造影劑注入可使周圍組織中的血管也被凸顯，使得3D-CEUS對腫塊形態的分辨能力下降，而腫物形態對判斷其性質具有重要意義[15]。因此，作為診斷卵巢腫瘤的輔助手段，3D-CEUS需聯合GI-RADS進行全面分析，以獲得最佳效果。

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