肌間溝臂叢神經阻滯中應用右美托咪定超前鎮痛的臨床價值

丁依依,葉克平,楊亦平,符新春,王文偉

(浙江臺州市第一人民醫院麻醉科，318020)

·論著·

肌間溝臂叢神經阻滯中應用右美托咪定超前鎮痛的臨床價值

丁依依,葉克平,楊亦平,符新春,王文偉

(浙江臺州市第一人民醫院麻醉科，318020)

[摘要]目的探討右美托咪定超前鎮痛在肌間溝臂叢神經阻滯中的應用價值。方法選取行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的上肢手術患者108例為研究對象，以隨機數字表法分組，觀察組與對照組各54例，觀察組術前5 min靜脈滴注0.5 μg/kg右美托咪定，對照組術前5 min給予等劑量0.9%氯化鈉注射溶液。觀察兩組麻醉阻滯情況、術后疼痛程度、患者自控鎮痛(PCA)用藥劑量及不良反應發生情況。結果觀察組感覺阻滯起效時間[(8.33±1.25)min比(10.05±1.62)min，t=6.177，P<0.001]與運動阻滯起效時間[(16.17±2.48)min比(20.32±3.16)min，t=7.592，P<0.001]同對照組比較均明顯縮短，麻醉維持時間[(8.43±0.86)min比(7.29±0.92)min，t=6.652，P<0.001]與對照組比較顯著延長，差異有統計學意義(P<0.05)；術后2 h[(1.45±0.21)分比(1.51±0.24)分，t=1.383，P=0.170]兩組視覺模擬評分(VAS)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后4 h[(1.78±0.33)分比(2.29±0.41)分，t=7.121，P<0.001]、術后6 h[(2.56±0.37)分比(3.62±0.48)分，t=12.853，P<0.001]、術后12 h[(3.53±0.39)分比(4.75±0.51)分，t=13.964，P<0.001]、24 h[(4.62±0.64)分比(5.90±0.76)分，t=9.467，P<0.001]觀察組VAS評分與對照組比較均明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組24 h內PCA用藥劑量同對照組比較，明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后不良反應發生率[(4例(7.41%)比14例(25.93%)，t=6.667，P=0.010]與對照組比較明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論在肌間溝臂叢神經阻滯中應用右美托咪定超前鎮痛，可提高麻醉阻滯效果，減輕術后疼痛，降低術后阿片類藥物使用劑量，減少不良反應發生。

[關鍵詞]神經傳導阻滯；右美托咪定；疼痛管理

臂叢神經阻滯是上肢手術常用麻醉方法，其具有局部鎮痛完全、安全性高、患者術中可保持清醒等特點，其中肌間溝是主要入路位置[1]。有研究指出[2]，手術創傷所引起的術后疼痛對治療效果及患者生活質量均有較大影響，采用有效鎮痛方法減輕患者術后疼痛具有重要意義。超前鎮痛作為一種新型鎮痛理念，在臨床中得到廣泛運用，本研究將右美托咪定超前鎮痛應用于肌間溝臂叢神經阻滯中，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年12月至2017年11月行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的上肢手術患者108例為研究對象，以隨機數字表法分組。觀察組54例，男性33例，女性21例；年齡范圍19～73歲，年齡(44.6±6.1)歲；體質量范圍43～83 kg，體質量(64.27±7.93)kg；手術部位：11例為手部橈側，18例為前臂橈側，25例為上臂。觀察組54例，男性35例，女性19例；年齡范圍20～71歲，年齡(44.9±6.1)歲；體質量范圍41～84 kg，體質量(64.36±7.91)kg；手術部位：12例為手部橈側，16例為前臂橈側，26例為上臂。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。本研究經本院倫理委員會審查并批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡≥18歲；無臂叢神經阻滯禁忌證；ASA麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；生命體征穩定；手術指征明確；意識清楚，無認知障礙；對本研究知情且同意。排除標準：患肢神經損傷或感覺異常者；有鎮痛、鎮靜藥物依賴史；對本研究所用藥物有過敏史；凝血功能障礙者；血壓、心率嚴重異常；慢性疼痛病史者；精神疾病患者；重要臟器嚴重功能不全者。

1.3 方法 兩組患者均行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，患者取平臥位，上肢自然放于體側，以肌間溝與環狀軟骨水平線交叉點作為穿刺點，在超聲掃描下對目標神經干予以尋找，確認定位準確后，注入0.5%羅哌卡因(AstraZeneca AB生產，5 mg/10 mL)30 mL。觀察組術前5 min靜脈滴注0.5 μg/kg右美托咪定(四川國瑞藥業有限責任公司生產)，對照組術前5 min靜脈滴注等劑量0.9%氯化鈉注射溶液。兩組患者術后均行靜脈自控鎮痛，藥物配方氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產)50 mg+舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產)50 μg+0.9%氯化鈉注射溶液100 mL，持續維持量1 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min，鎮痛時間>24 h。

1.4 觀察指標 注藥完畢后，每5分鐘對患者阻滯情況予以評估，記錄感覺阻滯起效時間(麻醉后至患者開始出現感覺缺失時間)、運動阻滯起效時間(麻醉后至患者下肢體無法伸縮時間)及麻醉維持時間(手術完成后患者VAS超過3分時所需時間)。分別于術后2 h、術后4 h、術后6 h、術后12 h及術后24 h，通過視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛程度予以評估，在紙上劃10 cm橫線，1 cm代表1分，分值越高，疼痛越明顯，患者根據自主感受在橫線相應位置標記。同時記錄兩組患者術后24 h內患者自控鎮痛(PCA)用藥劑量。觀察兩組患者術后不良反應發生情況。

2 結果

2.1 麻醉阻滯情況對比 觀察組感覺阻滯起效時間與運動阻滯起效時間同對照組比較，均明顯較短(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯情況對比

表2 兩組患者術后各階段VAS評分及術后24 h內PCA用藥劑量對比

注：VAS為視覺模擬評分；PCA為患者自控鎮痛

2.2 術后疼痛程度及PCA用藥劑量對比 術后2 h兩組VAS評分同比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后4、6、12、24 h觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)。觀察組24 h內PCA用藥劑量低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 不良反應發生情況對比 觀察組術后不良反應發生率為7.41%，同對照組25.93%比較，明顯較低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后不良反應發生率對比[例(%)]

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉在上肢手術中較為常用，其中肌間溝穿刺入路定位確切，誤入血管少，操作簡單[3]。但有學者發現，患者可能出現阻滯不全，且術后存在明顯疼痛[4-5]。有報道發現，手術創傷引起的疼痛刺激，可導致大量兒茶酚胺及其他應激性激素釋放，造成血流動力學異常，降低治療安全性[6-7]。有研究指出，術后疼痛可使患者出現焦慮、煩躁、抑郁等負性情緒，影響心理健康[8]。手術后疼痛刺激可對患者生理、心理造成不同程度危害，如何有效或減輕術后疼痛，減少疼痛刺激，避免繼發性損傷，是臨床研究熱點[9]。臨床減輕術后疼痛通常采用患者自控鎮痛技術，但有研究指出，自控鎮痛所用阿片類藥物可引起多種不良反應，從而降低患者生活質量[10]。

超前鎮痛理念即在疼痛刺激前給予鎮痛藥物，對手術創傷引起的傷害性傳入刺激到達中樞神經系統進行阻斷，從而避免脊髓內部神經產生的疼痛連鎖反應。本研究將右美托咪定超前鎮痛應用于肌間溝臂叢神經阻滯中，結果顯示觀察組麻醉阻滯情況明顯優于對照組，且術后疼痛程度明顯較對照組輕。提示右美托咪定超前鎮痛不僅能有效減輕患者術后疼痛，在增強阻滯效果方面也有積極作用。

右美托咪定屬于新型強效高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可同分布于中樞及外周神經系統的α-受體產生作用，使細胞膜超極化，從而對疼痛信號向中樞系統傳導予以抑制，達到鎮痛效果。有研究指出[11]，右美托咪定可有效阻斷外周傷害性刺激傳入，減少手術引起的交感神經興奮效應，保持血流動力學穩定性，抑制應激反應。因此在上肢手術中，在麻醉前給予右美托咪定，可起到良好鎮痛作用。另有報道表明，右美托咪定蛋白質結合率達到94%，生物利用度較高，對呼吸系統影響輕微，安全性良好[12]。本研究中，觀察組患者術后PCA用藥劑量明顯較對照組少，僅出現1例頭暈及3例惡心、嘔吐，不良反應發生率明顯低于對照組，提示右美托咪定超前鎮痛可通過提高鎮痛效果，減少患者靜脈自控藥使用劑量，降低阿片類藥物所引起的不良反應，從而提高治療安全性。

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Observationontheapplicationofdexmedetomidineforpreemptiveanalgesiainmuscleditchbrachialplexusblock

DingYiyi,YeKeping,YangYiping,FuXinchun,WangWenwei

(DepartmentofAnesthesiology，theFirstHospitalofTaizhou,Taizhou318020,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of dexmedetomidine for preemptive analgesia in muscle ditch brachial plexus block.Methods108 patients of upper limb surgery with muscular ditch brachial plexus block anesthesia were selected as subjects and divided into the observation group and the control group according to the random number table,with 54 cases in each group.The observation group received intravenous drip of 0.5 μg/kg dexmedetomidine 5 min before the operation,and the control group received the same dose of normal saline 5 min before the operation.The anesthetic block,the degree of postoperative pain,the dosage of PCA and the adverse reactions were observed in the two groups.ResultsThe onset time of sensory block in the observation group [(8.33±1.25)min vs (10.05±1.62)min,t=6.177,P<0.001] and motor block onset time [(16.17±2.48)min vs (20.32±3.16)min,t=7.592,P<0.001] were significantly shorter compared with the control group,and the duration of anesthesia maintenance [(8.43±0.86)min vs (7.29±0.92)min,t=6.652,P<0.001] was significantly longer than that that of the control group(P<0.05),with the difference statistically significant (P<0.05);the difference in the comparison of visual analogue score(VAS) of two groups at 2h [(1.45±0.21) points vs (1.51±0.24) points,t=1.383,P=0.170] after surgery was not statistically significant (P>0.05),and the VAS of the observation group was less than that of the control group at 4 h[(1.78±0.33) points vs (2.29±0.41) points,t=7.121,P<0.001],6 h[(2.56±0.37) points vs (3.62±0.48) points,t=12.853,P<0.001],12 h[(3.53±0.39) points vs (4.75±0.51) points,t=13.964,P<0.001],24 h[(4.62±0.64) points vs (5.90±0.76) points,t=9.467,P<0.001] after operation,and the difference was statistically significant (P<0.05);the dosage of PCA in the observation group was significantly lower than that in the control group in 24 h (P<0.05),and the difference was statistically significant (P<0.05);the incidence of adverse reaction in the observation group [(4 cases (7.41%) compared with 14 cases (25.93%),t=6.667,P=0.010] was significantly lower compared with the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion

The application of dexmedetomidine for preemptive analgesia in muscle ditch brachial plexus block can improve anesthetic block effect,relieve postoperative pain,reduce the dosage of opioid and the occurrence of adverse reactions.

[Keywords]Nerve block；Dexmedetomidine；Pain management

中圖分類號：R614.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.009

作者簡介：丁依依，醫師，Email：757967598@qq.com

2018-01-07)