糖化血紅蛋白水平對急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期間及近期預后的影響

程昭棟,楊體霞,周利民,張軍,王三剛,李峰

(安徽滁州市第一人民醫院心血管內科,239000)

·論著·

糖化血紅蛋白水平對急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期間及近期預后的影響

程昭棟,楊體霞,周利民,張軍,王三剛,李峰

(安徽滁州市第一人民醫院心血管內科,239000)

[摘要]目的評價糖化血紅蛋白(HbA1c)水平對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者住院期間及出院30 d左心室射血分數(LVEF)的影響。方法選取診斷為STEMI的患者121例作為研究對象，所有研究對象均行冠狀動脈造影檢查，根據HbA1c水平分為HbA1c升高組(51例)和HbA1c正常組(70例)。測量HbA1c水平，記錄患者冠狀動脈造影結果、肌鈣蛋白峰值、B型鈉尿肽(BNP)峰值、住院期間主要心血管不良事件(MACE)、住院時間及出院30 d后的LVEF，對比兩組以上各指標的情況，分析糖化血紅蛋白HbA1c水平對STEMI患者住院期間及近期預后的影響。結果HbA1c升高組在雙支或三支病變的發生率較HbA1c正常組高，差異有統計學意義(P<0.05)；HbA1c正常組中局限性狹窄發生率[32例(45.7%)]較HbA1c升高組[6例(11.8%)]高，差異有統計學意義(χ2=15.786，P<0.001)，而彌漫性狹窄在HbA1c升高組更為常見，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組B型鈉尿肽(BNP)峰值和出院30天LVEF相比，差異有統計學意義(均P<0.05)。HbA1c升高組住院時間長于HbA1c正常組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者住院期間肌鈣蛋白峰值和MACE的發生率差異無統計學意義(均P>0.05)。結論HbA1c水平升高是導致STEMI患者發生復雜冠狀動脈病變的重要因素，并可以導致患者心功能惡化，延長患者住院時間，進而影響近期預后。

[關鍵詞]心肌梗死；糖化血紅蛋白；預后

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見的危重癥，主要是指持續性的嚴重心肌缺血導致機體出現心肌局部發生急性壞死，而急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)是AMI中最重要的類型。糖代謝狀態是預測冠心病預后的重要指標，糖化血紅蛋白(HbA1c)反映最近2～3個月的平均血糖水平，被稱為是反映高血糖對心血管造成損害的“金標準”。研究顯示，在糖尿病患者或一般人群中，HbA1c均可預測心血管風險，糖尿病患者HbA1c升高1%則增加10%～20%心血管風險[1]。目前有關STEMI患者入院HbA1c水平和預后的關系仍存在爭議，本研究旨在進一步探討 HbA1c對STEMI患者住院期間及近期預后的影響。

1 對象與方法

1.1 納入及排除標準 將2013年6月至2016年11月入住我院心血管內科的121例診斷為STEMI行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者作為研究對象，術前均經患者及其家屬知情同意，研究方案經本院倫理委員會批準。所有納入病例符合STEMI的診斷標準[2]。排除標準：(1)急、慢性呼吸系統疾病，肝、腎感染，血液系統疾病，自身免疫性疾病，惡性腫瘤；(2)冠狀動脈炎、冠脈支架植入病史、擴張型心肌病、風濕性心臟病和瓣膜病變患者，紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅳ級；(3)近期行手術及有外傷患者；(4)碘劑過敏患者；(5)精神病史患者；(6)其他不適合參加實驗的患者。

患者在入院后行HbA1c檢測，根據HbA1c水平分為HbA1c正常組(70例)和HbA1c升高組(51例)，HbA1c正常組男性44例，女性26例，年齡范圍40～87歲，年齡(65.8±10.2)歲，HbA1c升高組男性35例，女性16例，年齡范圍42～88歲，年齡(67.1±9.8)歲。兩組在年齡及性別方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者均接受了冠狀動脈造影術，應用西門子數字化心血管造影系統(型號為Aritis Zee)，Judkins法經橈動脈行冠狀動脈血管造影，左冠狀動脈6個體位，右冠狀動脈4個體位進行造影。冠狀動脈狹窄的判定方法依據Proudilit法，根據造影結果，對于左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及其重要分支中至少1支冠狀動脈狹窄≥50%為判斷冠脈狹窄標準。統計兩組冠狀動脈狹窄的結果，二級及以上狹窄即可記入病例數；分別統計兩組中的單支病變、雙支病變及三支病變病例數，最后對比兩組在局限性狹窄(狹窄長度小于10 mm)、管狀狹窄(狹窄長度10～20 mm)及彌漫性狹窄(狹窄長度大于20 mm)的病例數，如同一患者同時合并有2種及以上形態的病變，計入較長病變形態組。

HbA1c檢測：靜脈抽取患者全血，EDTA抗凝，采血量至少為2 mL，使用美國糖化血紅蛋白分析儀，24 h內進行樣本檢測。

1.3 觀察指標 詳細記錄兩組患者的年齡、性別，既往有無吸煙史、高血壓、糖尿病病史以及血脂代謝異常病史。入院后檢測血糖、腎功能、電解質、肌鈣蛋白I(cTnI)峰值(每4～6小時測定1次至發病后24 h，之后每日測定1次至恢復正常)；B型鈉尿肽(BNP)峰值(入院24 h內檢測，之后每隔3天測定1次，至少3次，直至數值較前一次下降≥30%，取最大值)；記錄兩組患者住院時間及住院期間主要心血管不良事件(MACE),后者主要包括再次心肌梗死、心源性休克和死亡。于出院后30 d隨訪時用超聲心動圖檢測LVEF。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0軟件分析數據，正態分布的計量資料采用t檢驗，非正態分布的計量資料采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 除外在糖尿病病史方面的差異有統計學意義(P<0.05)，兩組在吸煙史、年齡、性別、高血壓史、高三酰甘油及高膽固醇血癥比較上差異無統計學意義(P>0.05)；另外因為患者就診時間的不同，兩組中均有相當一部分患者入院時已經超過急診PCI的時間，兩組入院后行急診PCI的患者數量相比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組單支病變、雙支病變及三支病變的比較 在單支冠脈狹窄的比較上，HbA1c正常組高于HbA1c升高組，差異有統計學意義(P<0.05)。在雙支及三支冠脈狹窄的比較上，HbA1c升高組高于HbA1c正常組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.3 兩組在冠狀動脈狹窄形態學方面的比較 在局限性狹窄病例數的比較上，HbA1c正常組比HbA1c升高組高，差異有統計學意義(P<0.05)，在管狀狹窄病例數的比較上，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，而在彌漫性狹窄病例數的比較上，HbA1c升高組較HbA1c正常組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各種病變情況比較[例(%)]

2.4 兩組在肌鈣蛋白峰值、BNP峰值、住院期間MACE的發生、住院時間及出院30 d LVEF的情況比較 兩組患者在肌鈣蛋白峰值、住院期間MACE的比較,差異無統計學意義(P>0.05)；但是在代表患者心功能的指標上，HbA1c正常組住院期間BNP峰值較HbA1c升高組低，差異有統計學意義(P<0.05)；HbA1c升高組LVEF在出院30 d較HbA1c正常組低，差異有統計學意義(P<0.05)。HbA1c升高組較正常組住院時間延長，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2，3。

3 討論

HbA1c 水平的監測能反映出過去2～3個月的血糖水平，得到的血糖濃度評估值更為準確、穩定和具有時效性[3]。研究顯示，HbA1c水平與急性心肌梗死短期死亡率有較大關系[4-6]。文獻報道糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者發生心血管疾病風險是一般人群的2～4倍，合并糖代謝異常的冠心病患者遠期生存率顯著降低[7]。

本研究比較了糖化血紅蛋白正常組與升高組急性ST段抬高型心肌梗死患者的近期預后情況及住院期間相關指標，通過課題組研究發現，糖化血紅蛋白升高組發生多支病變的患者較糖化血紅蛋白正常組多(P<0.05)，這與國內相關研究[8-10]得出的結論相同；而且管狀狹窄及彌漫性狹窄的患者也較糖化血紅蛋白正常組多(P<0.05)，這可能與HbA1c水平持續升高，患者長期處于高血糖狀態，導致冠狀動脈系統血管內皮的損傷有關，進而引起多支甚至整套冠狀動脈發生不同程度的病變。持續高血糖狀態可導致血管內皮細胞功能障礙，刺激內皮細胞和血管平滑肌增生，使血管發生狹窄，并引起凝血機制異常[11]。

表2 兩組患者在肌鈣蛋白峰值、住院期間MACE的發生、住院時間及出院30 d LVEF的情況

注：cTnI為肌鈣蛋白I，LVEF為左心室射血分數，MACE為主要心血管不良事件；a出院30 d隨訪LVEF及住院時間的計算，兩組患者均已經排除住院期間死亡病例

表3 兩組患者BNP峰值比較(ng/L)

注：BNP為B型鈉尿肽

本研究結果顯示，兩組住院期間心肌損傷標志物肌鈣蛋白峰值的比較，未能顯示出明顯差異，比較兩組患者住院期間的BNP峰值，糖化血紅蛋白升高組BNP峰值較糖化血紅蛋白正常組明顯升高(P<0.05),這與患者存在多支病變、彌漫型病變相關，提示糖化血紅蛋白升高組患者住院期間心功能較差，出院30 d后，患者來院隨訪時心臟超聲顯示糖化血紅蛋白升高組LVEF較糖化血紅蛋白正常組低(P<0.05)，以上結果與國內相關研究[12-13]結果相似。本研究結果顯示糖化血紅蛋白升高組住院時間較長(P<0.05)。本研究表明，血糖控制不佳的患者，心功能更差，住院期間易發生嚴重的心力衰竭、心源性休克等嚴重并發癥，甚至導致死亡。本研究比較了兩組住院期間MACE發生的差別，差異無統計學意義，與之前研究[14]結果不同，可能系樣本量較小有關。綜上所述，糖化血紅蛋白作為長期糖代謝監測指標，是STEMI患者病情發展的重要影響因素，有一定臨床指導意義,應重視HbA1c對判斷STEMI 患者預后的作用,指導糖尿病患者控制血糖水平,改善臨床預后。

[1] KHAW K T,WAREHAM N.Glycated hemoglobin as a marker of cardiovascular risk[J].Curr Opin Lipidol,2006,17(6):637-643.

[2] 中華醫學會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,43(5):380-393.

[3] ARNOLD S V,LIPSKA K J,INZUCCHI S E,et al.The reliability of in-hospital diagnoses of diabetes mellitus in the setting of an acute myocardial infarction[J].BMJ Open Diabetes Res Care,2014,2(1):46-47.

[4] 胡昊,馬禮坤,余華，等.糖化血紅蛋白和血糖對非糖尿病 ST 段抬高心肌梗死患者預后的預測價值[J].中國臨床保健雜志,2015,18(1):59-61.

[5] LIBERTY I F,ABU FREHA N,BAUMFELD Y,et al.Prognostic value of glycated hemoglobin for one year mortality following hospitalization in the internal medicine ward[J].Isr Med Assoc J,2015,17(5):277-281.

[6] 楊傳高,陸衛紅,鮑小京，等.糖化血紅蛋白及入院時血糖對無糖尿病病史急性ST段抬高性心肌梗死的近期預后價值[J].中國醫師進修雜志,2013,36(7):21-23.

[7] WILSON S R,VAKILI B A,SHERMAN W,et al.Effect of diabetes on long-term mortality following contemporary percutaneous coronary intervention:analysis of 4284 cases[J].Diabetes Care,2004,27(5):1137-1142.

[8] 趙志杰,閆雅芳.糖化血紅蛋白及血糖水平在急性心肌梗死行PCI術患者的預后中的應用價值分析[J].中國醫藥導報,2016,13(5):63-66.

[9] 葉青,余華,葉山東,等.冠心病患者糖化血紅蛋白與冠脈病變嚴重程度的相關性[J].中國臨床保健雜志,2016,19(6):645-647.

[10] 賈寧，馮艷，王明生,等.糖化血紅蛋白對老年急性心肌梗死患者接受直接經皮冠脈介入治療遠期預后的影響[J].臨床與病理雜志,2015,35(1):36-42.

[11] 楊劍鋒,梁毅,張鴻舉.急性心肌梗死經急診PCI后心電圖ST段下降幅度與糖化血紅蛋白相關性的觀察[J].中西醫結合心腦血管雜志,2011,9(8):927-929.

[12] 尹潔,洪旭,于恒池,等.急性心肌梗死患者左心射血分數與糖化血紅蛋白水平的相關性[J].中國心血管雜志,2010,15(1)：24-26.

[13] 李山,羅平,王春梅,等.糖化血紅蛋白對急性心肌梗死患者預后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2010,12(6):705-707.

[14] 李彬.糖化血紅蛋白對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入術后無再流及預后的影響[J].山西醫藥雜志,2016,45(1):54-56.

Influenceofglycosylatedhemoglobinlevelonin-hospitalandshort-termprognosisofpatientswithSTEMI

ChengZhaodong,YangTixia,ZhouLimin,ZhangJun,WangSangang,LiFeng

(DepartmenofCardiology,theFirstPeople′sHospitalofChuzhou,Chuzhou239000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the influence of glycosylated hemoglobin (HbA1c) level on in-hospital and 30 days prognosis of patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Methods121cases of diagnosed STEMI by coronary angiography were divided into two groups according to the level of glycosylated hemoglobin:higher glycosylated hemoglobin group(n=51) and normal glycosylated hemoglobin group(n=70).Glycosylated hemoglobin level,coronary angiography,the peak of troponin concentration,the peak value of plasma brain natriuretic peptide(BNP)，main adverse cardiac events(MACE),hospitalization time and LVEF of 30 days post-discharge were measured and recorded.Influence of glycosylated hemoglobin level on in-hospital and short-term prognosis of patients with STEMI were analyzed according to the index above.ResultsHigher glycosylated hemoglobin group had significant higher incidence rate compared with the normal glycosylated hemoglobin group in the double branch lesions and three branch lesions in the patients with STEMI(P<0.05).Significant difference was found between normal glycosylated hemoglobin group and higher glycosylated hemoglobin group in the incidence of localized stenosis(P<0.05).Higher glycosylated hemoglobin group was significantly higher than in normal glycosylated hemoglobin group in the incidence of diffused stenosis(P<0.05).Significant difference was found between normal glycosylated hemoglobin group and higher glycosylated hemoglobin group on the BNP peak and LVEF of 30 days(P<0.05).In comparison,the higher glycosylated hemoglobin group had longer hospital stay than normal glycosylated hemoglobin group(P<0.05).There were no significant difference between normal glycosylated hemoglobin group and higher glycosylated hemoglobin group in the peak of troponin concentration and MACE(P>0.05).ConclusionsElevated HbA1c level is an important factor leading to complex coronary artery lesions,and can lead to the deterioration of heart function with prolonged hospitalization time,thereby affecting the short-term prognosis in patients with STEMI.

[Keywords]Myocardial infarction;Glycosylated hemoglobin;Prognosis

中圖分類號：R542.22

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.016

作者簡介：程昭棟，主治醫師，Email:chengzhaodong2007@126.com

2017-08-10)