內鏡止血聯合白眉蛇毒血凝酶注射治療非靜脈曲張性上消化道出血的效果

邊君，萬秀萍，翁惠斌，徐天才，林海，黃慧峰

(1.浙江大學衢州醫院、衢州市人民醫院消化內科，324000；2.浙江臺州市第一人民醫院消化內科)

·論著·

內鏡止血聯合白眉蛇毒血凝酶注射治療非靜脈曲張性上消化道出血的效果

邊君1，萬秀萍1，翁惠斌1，徐天才1，林海1，黃慧峰2

(1.浙江大學衢州醫院、衢州市人民醫院消化內科，324000；2.浙江臺州市第一人民醫院消化內科)

[摘要]目的探討內鏡止血聯合血凝酶注射對非靜脈曲張性上消化道出血的治療效果。方法將150例非靜脈曲張性上消化道出血患者隨機數字表法分成兩組，每組75例。對照組按照常規內鏡止血的治療方法，觀察組同時內鏡黏膜下注射白眉蛇毒血凝酶。患者病變出血征象采用 Forrest 分級，并以Rockall進行再出血和死亡危險性評分。結果治療后，觀察組即時止血率為97.3%高于對照組89.3%，再出血率為5.3%低于對照組的16.0%，P<0.05；兩組間，低危、中危者即時止血率均高于對照組，再出血率均低于對照組，P<0.05；兩組間高危者的即時止血率，再出血率差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組Forrest分級Ⅰ、Ⅱ級即時止血率均高于對照組(P<0.05)，Forrest分級Ⅱ級再出血率低于對照組(P<0.05)。結論內鏡止血聯合血凝酶注射治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效可靠，可迅速止血，效果優于單純內鏡止血，尤其對于Rockall 低、中危患者更為適宜。

關鍵詞胃腸出血;靜脈曲張;自然腔道內鏡手術;凝血酶

非靜脈曲張性上消化道出血多為急性出血，其發病迅速，病死率可達10%[1]。內鏡止血方法因便于操作、快速止血等優勢被廣泛應用于非靜脈曲張性上消化道出血的治療中，但由于病變程度不同，止血效果存在一定差異[2-3]。因此，為提高臨床止血率，臨床常在內鏡指導黏膜下注射止血藥物，旨在達到快速止血的目的。白眉蛇毒血凝酶止血迅速，為臨床常用止血藥物[4]，本研究以黏膜下注射白眉蛇毒血凝酶聯合內鏡止血的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2017年1月期間在衢州市人民醫院治療的150例非靜脈曲張性上消化道出血患者，以入院病例號為編號，根據隨機數字表分成兩組，每組75例。采用Forrest分級，Rockall進行再出血和死亡危險性評估。對照組中男性45例，女性20例；年齡(54.4±3.4)歲；Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb分別為9例、23例、11例、32例；低危、中危、高危者分別37例、26例、12例。觀察組中男性46例，女性19例；年齡(54.3±3.6)歲；Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb分別為9例、21例、12例、33例，低危、中危、高危者分別36例、25例、14例。兩組年齡、性別、出血原因、Forrest分級、病變程度等資料差異無統計意義(P>0.05)。本研究對象均簽署知情同意書，研究方案經衢州市人民醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)均經內鏡或手術明確診斷[5]；(2)活動期出血，病變均為ForrestⅠa～Ⅱb級(均由經驗豐富的消化科醫師進行評估)。

1.2.2 排除標準 (1)合并惡性腫瘤者；(2)存在既往精神性疾病史或認知障礙患者；(3)不配合治療和護理的患者。

1.3 治療方法 對照組：采用器械為Olympus-260型電子胃鏡，待患者生命體征平穩，行內鏡檢查時，先以冰鹽水沖洗病灶，并清晰暴露出血血管，找到出血源，內鏡下對準病灶處的破潰血管兩側，垂直靠近后，安裝止血夾2～4枚，再以冰鹽水沖洗，無出血后退出胃鏡。

觀察組：以注射白眉蛇毒血凝酶內鏡將病變及周圍組織夾閉后，以1單位(錦州奧鴻藥業有限責任公司生產)加入0.9%氯化鈉注射溶液2 mL中，選擇距離病灶邊緣2 cm內黏膜下注射，沿病灶四周多點注射，每次注射0.3～0.5 mL，再以冰鹽水沖洗創面，確認無出血后退出胃鏡。

內鏡治療后，禁食24 h，并常規應用質子泵抑制劑，觀察72 h，若無活動性出血為治療成功。

1.4 療效評定 觀察術后即時止血率；2周復查胃鏡，評估有無出血征象；隨訪2個月再出血率。評估方法如下：

(1)病變出血征象：采用 Forrest分級，即Ⅰa為噴射樣出血，Ⅰb為活動性滲血，Ⅱa為血管顯露，Ⅱb為附著血凝塊，Ⅱc 為黑色基底，Ⅲ為基底潔凈。

(2)危險程度評估[6]： 對所有患者進行 Rockall 再出血和死亡危險性評分，該系統依據患者年齡、休克狀況、伴發病、內鏡診斷和內鏡下出血征象5項指標進行評分，將患者分為低危(0～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)。

(3)再出血： 內鏡止血后出現以下情況之一： 新出現嘔血、黑便、便血癥狀，胃管內吸出新鮮血液生命體征不穩定(收縮壓 <90 mm Hg，心率<110次/分)，血紅蛋白進行性下降20 g/L以上，輸血量≥800 mL才能維持生命體征或血紅蛋白水平，內鏡下證實再出血表現。

2 結果

2.1 兩組即時止血率、再出血率 治療后，觀察組即時止血率高于對照組(P<0.05)，再出血率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組即時止血率、再出血率對比[例(%)]

2.2 不同危險程度的患者即時止血率、再出血率比較 兩組間，低危、中危者即時止血率均高于對照組(P<0.05)，再出血率均低于對照組(P<0.05)；兩組間高危者的即時止血率、再出血率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 不同Forrest分級者即時止血率、再出血率比較 觀察組Forrest分級Ⅰ、Ⅱ級即時止血率均高于對照組(P<0.05),Forrest分級Ⅱ級再出血率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 不同危險程度的患者即時止血率、再出血率比較[%(例/例)]

注：( )內為發生數/總例數，下表同

表3 不同Forrest分級者即時止血率、再出血率比較[%(例/例)]

3 討論

白眉蛇毒血凝酶起效快，可快速促進纖維蛋白形成，從而導致血小板快速凝固，達到止血效果，同時，白眉蛇毒血凝酶可促進血小板不可逆聚集和釋放反應發生，縮短凝血時間。另外，白眉蛇毒血凝酶可促進血管上皮細胞生長，具有抗炎及促進創面愈合等特點，可加快創面愈合，降低再次出血的概率。白眉蛇毒血凝酶與腎上腺素相比，不通過收縮血管發揮止血作用，所以對于同時伴有心腦血管疾病者也可使用[7-8]。本研究結果中，由表1可以看出，治療后，觀察組即時止血率高于對照組，再出血率低于對照組(P<0.05)，說明白眉蛇毒血凝酶快速發揮其止血作用，提高了即時止血率，而再出血率降低說明白眉蛇毒血凝酶止血的作用時間較長，降低近期再次出血的概率，以上結果與其他學者研究相似[9-12]。

根據病變程度不同，本研究將患者病情分級和劃分病變程度，內鏡前對所有患者進行 Rockall 再出血和死亡危險性評分和Forrest分級，以篩查高危患者，可助于分級管理，有效預防再次出血的發生[13-17]。本研究結果中，從表2可以看出，兩組間，低危、中危者即時止血率均高于對照組，再出血率均低于對照組(P<0.05)，說明內鏡聯合白眉蛇毒血凝酶較單純內鏡操作可以達到更佳的止血效果，并降低患者再出血概率，發揮了白眉蛇毒血凝酶的臨床作用。而本研究結果中，兩組間高危者的即時止血率，再出血率差異無統計學意義(P>0.05)，說明病變程度越重，越增加了即時止血及降低再次出血概率的難度；也說明高危者出血征象明顯，即時止血和降低再出血率的難度越高，表明臨床采用內鏡聯合白眉蛇毒血凝酶更適用于低危、中危者，而對于高危患者其出血征象明顯、則需要采用手術或其他更積極的臨床治療手段。另外，在本研究結果中，從表3可以看出，觀察組Forrest分級Ⅰ、Ⅱ級即時止血率均高于對照組(P<0.05)，觀察組Forrest分級Ⅱ級者的再出血率低于對照組(P<0.05)；這一結果也驗證了內鏡聯合白眉蛇毒血凝酶較單純內鏡操作可以達到更佳的即時止血效果，和降低患者再出血概率的臨床作用。但本研究結果中并無顯示觀察組Forrest分級Ⅰ級者的再出血率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。筆者分析，這可能與兩組Forrest分級Ⅰ級患者的樣本量均為30例左右，研究的樣本量偏小等因素有關。

綜上所述，內鏡止血聯合血凝酶注射治療非靜脈曲張性上消化道出血療效可靠，可迅速止血，效果優于單純內鏡止血，尤其對于Rockall中高危組患者，更為適宜。

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EfficacyanalysisofendoscopichemostasiscombinedwithHemocoagulaseinjectionfornonvaricealuppergastrointestinalbleeding

BianJun*，WanXiuping，WengHuibin，XuTiancai，LinHai，HuangHuifeng

(*DepartmentofGastroenterology，QuzhouHospitalofZhejiangUniversity，QuzhouPeople′sHospitalofZhejiangProvince，Quzhou324000，China)

Corresponding author:LinHai,Email:dr_linhai@163.com

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of endoscopic hemostasis combined with enzyme injection on non variceal upper gastrointestinal bleeding.Methods150 patients with non variceal upper gastrointestinal bleeding were randomly divided into two groups according to the random number table(n=75).The control group was given the treatment method of conventional endoscopic hemostasis；observation group was given endoscopic submucosal injection of hemocoagulase after endoscopic hemostasis.ResultsAfter treatment,the observation group immediate hemostasis rate was 97.3%，it was higher than that of control group (89.3%),the rate of rebleeding was 5.3%,it was lower than that of the control group(16%),P<0.05;among the patients of low risk and moderate risk in the two groups,the immediate hemostasis rate and the rate of rebleeding were all higher than that in the control group,P<0.05;while the immediate hemostasis rate and the rebleeding rate in the patients of high risk between the two groups had no significant difference,P>0.05;also in the patients of observation group the immediate hemostasis rate of Forrest grade I and grade Ⅱ were higher than that of control group (P<0.05),Forrest grade Ⅱ rebleeding rate was lower than that of the control group,P<0.05.ConclusionEndoscopic hemostasis combined with hemagglutinin injection is effective and reliable for the treatment of non variceal upper gastrointestinal bleeding.It is better than simple endoscopic hemostasis,especially for patients with low and middle risk Rockall score.

[Keywords]Gastrointestinal hemorrhage;Non varicose veins;Natural orifice endoscopic surgery;Thrombin

中圖分類號：R573.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.019

基金項目：浙江省臺州市黃巖區科技計劃(2013059-19)

作者簡介：邊君，主治醫師，Email：ber85135@163.com

通信作者：林海，主任醫師，Email：dr_linhai@163.com

2018-02-27)