堵住醫(yī)保卡濫用漏洞

老樹

亂象叢生

2月6日中國江西網(wǎng)的文章《南昌醫(yī)保亂象：部分藥店刷醫(yī)保卡可購食品保健品》提到，醫(yī)保卡被稱為百姓的“救命卡”，本是用來購買藥品的。近日，有網(wǎng)友反映，部分藥店竟可以用醫(yī)保卡購買日用品及各類保健品，罔顧相關(guān)管理規(guī)定。在南昌的一家大型連鎖藥房內(nèi)，各種商品齊全，甚至出現(xiàn)了毛巾、食用油等日用品。當(dāng)被問及枸杞、桂圓、紅棗、菊花是否可以刷醫(yī)保卡時，店員表示：“沒問題，搞活動買二送一，還有西洋參、三七、丹參這些，都可以刷醫(yī)保卡。”位于南昌南京西路的另一家大藥房內(nèi)，店員說，維C、維E、蛋白質(zhì)粉等保健品都可以刷醫(yī)保卡。“蛋白質(zhì)粉買一送一，滿300元還贈送一個家用電子秤。”此外，在他們店里買東西用南昌市醫(yī)保卡每天限額只能刷300元，但購物超出的部分可以用現(xiàn)金支付，第二天憑小票來重新刷醫(yī)保卡，錢就可以退還給消費(fèi)者。

3月28日中國新聞網(wǎng)刊發(fā)《潔廁靈變成處方藥到底是醫(yī)保卡還是消費(fèi)卡？》一文稱，位于海南省三亞市婦幼保健醫(yī)院旁的一心堂里，購買香皂、蟑螂藥和檸檬糖等物品，在藥店的發(fā)票上，瞬間變成了同樣價格的復(fù)方感冒靈顆粒。而在海南省東方市一心堂瓊西鐵道口分店，購買潔廁靈、肥皂、紙巾等商品，發(fā)票上竟變成了處方藥硝苯地平控釋片。據(jù)悉，2016年，海南異地就醫(yī)結(jié)算率先實現(xiàn)省級統(tǒng)籌區(qū)全國覆蓋。僅僅過去一年多的時間，一些零售藥店便嗅出“商機(jī)”，將寫有“本店可刷黑龍江省醫(yī)保卡、哈爾濱市醫(yī)保卡”的字樣貼在藥店的玻璃窗上，招攬生意，甚至有工作人員推銷：“這種砂鍋，你可以用來煲湯。”異地醫(yī)保卡儼然成了“購物卡”。違規(guī)在藥店里銷售生活用品，違規(guī)開具各種藥品名稱的發(fā)票，等到各級地區(qū)的醫(yī)保中心與藥店進(jìn)行資金結(jié)算時，違規(guī)銷售的這些商品就人不知、鬼不覺地進(jìn)入結(jié)算中心，被當(dāng)成藥品，由國家埋單結(jié)賬。

4月2日《光明日報》發(fā)表的文章《管好醫(yī)保卡用好“救命錢”》表示，事實上，醫(yī)保資金濫用情形在國內(nèi)屢有發(fā)生。據(jù)了解，2016年8月至9月，國家審計機(jī)關(guān)對基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金專項審計發(fā)現(xiàn)，存在15.78億元的違法違規(guī)問題。其中，部分定點機(jī)構(gòu)和個人被發(fā)現(xiàn)騙取、套取醫(yī)保基金，少數(shù)自然人則涉嫌通過使用虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。巨額資金沒有用在“刀刃”上，卻成了一些人“煲湯”的砂鍋，未免有悖醫(yī)保制度的初衷，也嚴(yán)重?fù)p害了社會的公共利益。

原因何在

3月29日《人民日報》的文章《醫(yī)保卡豈能變成“購物卡”》指出，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由社會統(tǒng)籌和個人賬戶組成，個人賬戶的資金包括職工個人每個月的繳費(fèi)和企業(yè)的繳費(fèi)，約為職工工資的4%。如果不看病的話，個人賬戶一年的積累相當(dāng)于半個月的工資。退休職工不用繳費(fèi)，從社會統(tǒng)籌劃入老年人個人賬戶的資金量更大。《2016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2016年年末，個人賬戶積累5200億元，按當(dāng)年參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)29，532萬人計算，平均每個賬戶積累1700多元。很多城鎮(zhèn)職工多年不看病，賬戶積累金額較多，又覺得是自己交的錢，不能任由其“躺”在銀行里。于是，不少參保人聽說可以在藥店買東西或是可以變現(xiàn)的時候，并不認(rèn)為是違法行為，也因此給了一些商業(yè)機(jī)構(gòu)、不法分子可乘之機(jī)。對于管理部門來說，如何監(jiān)管數(shù)以億計的參保人和數(shù)以萬計的藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一直是一個巨大的難題。一些市級、縣級醫(yī)保部門僅有幾個人，每天在網(wǎng)絡(luò)上審核大量屬地參保人在當(dāng)?shù)亍惖鼐歪t(yī)的費(fèi)用單據(jù)，難免捉襟見肘，管理質(zhì)量和效率都難以讓人滿意。

3月29日新華網(wǎng)刊發(fā)《別讓“歪嘴”念歪了“異地醫(yī)保結(jié)算”的好經(jīng)》一文說，出現(xiàn)“刷哈爾濱醫(yī)保卡買海南衛(wèi)生紙”，實是利好政策的走形。其大背景是：海南是外來人口較多的省份，外省參保人在海南就醫(yī)結(jié)算的需求大。基于此，2010年，海南在全國率先啟動跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。當(dāng)年，哈爾濱市人社局將海南省兩家醫(yī)院確定為本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)連接、電子結(jié)算，極大地方便了參保人員，這在當(dāng)時是全國首創(chuàng)。從2012年起，哈爾濱市醫(yī)療保險又將三亞、海口等地13家零售藥店確定為定點零售藥店。可見，“跨省刷卡買藥”本是黑龍江省基于本省居民的實際需求額外送出的政策“紅包”，可很多藥店卻借政策之便，賣起了生活用品，這無異于是對好政策的侵蝕。為套現(xiàn)埋單的黑龍江省社會醫(yī)療保險局“心有余力不足”，海南省三亞市相關(guān)部門對眼皮底下的違規(guī)卻“無動于衷”——有關(guān)職能部門的消極作為，也給“異地結(jié)算”這個政府暖心工程潑了一瓢冷水。

3月29日中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)的文章《醫(yī)保卡變“購物卡”還應(yīng)從醫(yī)保制度上找原因》稱，醫(yī)保卡淪為“購物卡”，顯然不能把所有責(zé)任歸咎于藥店和居民唯利是圖，還應(yīng)當(dāng)從醫(yī)保制度上找原因。醫(yī)保跟養(yǎng)老保險一樣，分為個人賬戶和統(tǒng)籌基本賬戶，其中個人賬戶里的錢屬于參保居民個人所有。雖然絕大多數(shù)地方對醫(yī)保卡個人賬戶中節(jié)余實行滾存使用機(jī)制，參保人去世之后，個人賬戶中的余額部分還可以繼承。但是，在一些地方，到了年底，醫(yī)保卡尤其是新農(nóng)合個人賬戶、家庭賬戶中的余額雖然不會直接清零，卻會轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金賬戶，不再屬于居民個人所有。這就促使居民為了不讓自己吃虧，不讓自己繳納的醫(yī)保錢變成公共錢財、他人錢財，想方設(shè)法花掉，這也是醫(yī)保卡購物屢禁不止的原因之一。

多措治亂

3月28日東北新聞網(wǎng)刊發(fā)的文章《莫讓好政策成為“黑心人”投機(jī)取巧的工具》認(rèn)為，異地結(jié)算政策設(shè)立的初衷本是為了方便群眾，卻淪為他人牟利的工具，使得好政策得不到好落實、好政策得不到好口碑。為了維護(hù)政策權(quán)威，杜絕違法亂象，要從幾方面入手：首先，針對人們“貪小便宜”的心態(tài)，應(yīng)做好醫(yī)保政策宣傳。積極宣傳醫(yī)保賬戶的功能與意義，幫助老百姓樹立正確的理念，不可亂用“救命錢”。其次，明確醫(yī)保卡用途。立法明確規(guī)定醫(yī)保卡的適用范圍和用途，加強(qiáng)醫(yī)保卡個人賬戶資金的管理。最后，還應(yīng)完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、公安及工商等部門的監(jiān)督合力，把醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，堵住監(jiān)管漏洞，加大監(jiān)督稽查力度；對違規(guī)售賣非醫(yī)保用品、利用醫(yī)保卡套現(xiàn)交易等違規(guī)行為“零容忍”，堅持嚴(yán)查、嚴(yán)打、嚴(yán)懲，提高違法成本。

3月29日法制網(wǎng)的文章《治理套取醫(yī)保資金要出重拳》指出，藥店作為專門的社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)，不可能不知道醫(yī)保資金專款專用的性質(zhì)及騙取、套取醫(yī)保資金的后果。表面上看，“患者”是套取醫(yī)保資金者，實際上，誘導(dǎo)、慫恿“患者”購買非藥品的藥店才是罪魁禍?zhǔn)缀妥畲螳@利者。因此，應(yīng)當(dāng)將監(jiān)管的板子重重地打在這些藥店身上。除依法追回被騙取的醫(yī)保資金并處以罰款外，還有必要吊銷涉案藥店的執(zhí)照，將其清理出社會保險服務(wù)市場。此外，還應(yīng)完善監(jiān)管措施，做好源頭治理，強(qiáng)制藥店實行產(chǎn)品掃碼、資金結(jié)算、發(fā)票開具一體化，對違規(guī)者實行行業(yè)禁入。當(dāng)然，參保者購買非藥品的“小惡”行為同樣不能忽視。對于套取醫(yī)保資金達(dá)到一定數(shù)額者，應(yīng)考慮將其列入黑名單，降低報銷比例或凍結(jié)醫(yī)保卡的藥店結(jié)算功能。要讓百姓逐漸形成醫(yī)保資金必須專款專用、不能隨意套取的觀念，不能對此類現(xiàn)象熟視無睹甚至參與其中。

3月28日光明網(wǎng)發(fā)表《黑龍江醫(yī)保卡海南買砂鍋，保障的“底兒”掉了》一文稱，從長遠(yuǎn)看，若想徹底清理醫(yī)保資金使用中的種種亂象，需進(jìn)一步深化改革，從制度層面創(chuàng)新體制機(jī)制，以看護(hù)好這個社會的“救命錢”。一方面，管好個人賬戶，確保有限的資金花到真正需要的地方。在這方面，輿論有取消醫(yī)保個人賬戶的聲音，但從完善藥店、社區(qū)門診等醫(yī)療終端的思路出發(fā)，取消個人賬戶未必是一個良策，關(guān)鍵還是要從管好定點藥店著手。另一方面，既然政府部門人員、精力都很難覆蓋醫(yī)保資金的使用領(lǐng)域，不妨考慮采取購買服務(wù)的辦法，將特殊病種、慢性病等享受門診報銷待遇的資金使用交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。其實，目前的大病保險就有商險參與，商險開發(fā)的智審系統(tǒng)、稽核系統(tǒng)，可以精準(zhǔn)跟蹤每一個持卡人，一旦發(fā)現(xiàn)異動就可以追根溯源。而鑒于這一行業(yè)充分的競爭性，如此一來相信無論是效率還是態(tài)度，都會好得多。社會保險與商業(yè)保險都高度關(guān)注資金的使用效率，兩者之間并不存在必然的溝塹。如何讓商業(yè)保險成為社會保險的有益補(bǔ)充，值得深入討論。

鏈接：醫(yī)保卡使用小知識

醫(yī)保卡賬戶里的錢怎么用

職工醫(yī)保一般分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個人賬戶可支付以下費(fèi)用：

1.定點零售藥店購藥費(fèi)用，門診、急診醫(yī)療費(fèi)用；

2.用于本人購買商業(yè)保險、意外傷害保險等；

3.基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)；

4.超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例承擔(dān)個人應(yīng)付費(fèi)用；

5.個人賬戶不足支付部分時由本人支付。

統(tǒng)籌賬戶主要支付以下費(fèi)用：

1.住院治療的醫(yī)療費(fèi)；

2.惡性腫瘤放射治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)；

3.急診搶救后收入住院治療的病人，其住院前留觀七日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)保卡的新用途

1.可當(dāng)身份證使用。2015年11月1日施行的《中華人民共和國刑法修正案（九）》將社保卡納入依法可用于證明身份的證件范圍。凡偽造、變造、買賣社會保障卡的行為，依法追究其刑事責(zé)任；凡使用偽造、變造或盜用他人社會保障卡的行為，依法追究其刑事責(zé)任。

2.部分省市可用于健身。山東、重慶、江蘇等部分省市，職工本人可使用個人賬戶余額，在健身場館開展健身活動，但不得用于購買食品、衣物、健身器械或套取現(xiàn)金等。

使用醫(yī)保卡需注意

1.禁止套現(xiàn)。任何單位、個人均不得違反醫(yī)保卡的使用范圍和要求，嚴(yán)禁套取現(xiàn)金。

2.部分省市醫(yī)保卡可全家人用。在浙江省、廣州市，醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險參保人員配偶、子女、父母等近親屬的醫(yī)療保障費(fèi)用，實現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助。

3.以下情況醫(yī)保卡不予支付：

在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或非定點零售藥店購藥的（急診除外）；

因本人打架斗毆、吸毒或其他違法行為造成自身傷害的；

因酗酒、自殺、自殘等原因進(jìn)行治療的；

因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；

根據(jù)國家或當(dāng)?shù)匾?guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的情況。

怎么查詢醫(yī)保卡余額

參保人員可撥打12333社保咨詢電話或通過中國銀行儲蓄所、市區(qū)定點醫(yī)院、藥店等方式查詢醫(yī)保個人賬戶余額情況。