腔內心電圖定位技術*在PICC置管患者帶管期間的指導意義

陳 佳 熊 巍

隨著靜脈治療工具、穿刺技術的更新換代和日趨成熟，經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)已在臨床普及應用，為臨床患者提供了方便和快捷的靜脈治療通道。然而，PICC導管留置時間最長可達1年，導管留置期間的任何時間都有可能發生繼發性中央血管通路裝置(central vascular access device，CVAD)異位。由于導管尖端遷移具有偶發性和不可預知性，在特定時間間隔內的常規胸片可能無法及時識別這種類型的異位[1]。中心血管通路裝置的尖端位置位于安全性最佳的上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(cavoatrial junction，CAJ)，可減少血栓、靜脈炎、脫管、導管移位等并發癥發生[2]。導管異位可導致患者疼痛不適及輸液困難，失去導管留置的意義；導管位置過深可導致患者出現心律失常、心肌損害等。因此，在患者PICC置管期間，尤其是化療等輸液治療前需反復通過胸片來確定導管尖端位置，對患者形成額外X射線輻射和費用。如何定位無導絲PICC導管尖端位置已成為研究的焦點。為此，本研究利用現有心電監護儀的夾式心電導聯線，結合20 ml注射器推注生理鹽水形成鹽水柱的方法[3]開展腔內心電定位在PICC置管患者中的應用，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1-6月在鄂東醫療集團黃石市中心醫院PICC門診維護并攜帶Bard單腔三向瓣膜式4Fr(末端開口)導管進行治療的116例PICC帶管患者，其中男性51例，女性65例；年齡12～67歲，平均年齡(56.43±1.65)歲。經由左側肘上貴要靜脈置入12例、肱靜脈置入7例；經由右側肘上貴要靜脈置入86例、肱靜脈置入11例。疾病譜為乳腺癌25例，食道癌3例，胃癌7例，結腸癌7例，肺癌6例，急性白血病25例，特發性血小板減少性紫癜2例，惡性滋養細胞病4例，宮頸癌9例，卵巢癌8例，慢性白血病5例，多發性骨髓瘤6例，淋巴瘤9例。所有PICC置管患者均攜帶維護手冊，登記導管尖端位于上腔靜脈，且均自愿同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年齡＞10歲，可以配合開展腔內心電定位，基礎心電圖為竇性心率；②可以進行胸部X光拍片定位的患者。

(2)排除標準：①PICC導管較置入時導管脫出≥3 cm的患者；②有心臟疾患影響心電圖P波改變的患者，如交接區性逸搏或室性逸搏心率、心房撲動及心房顫動等。

1.3 儀器與材料

使用Mindray PM-8000 Express型便攜式監護儀和夾式心電導聯線(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)；Bard單腔三向瓣膜式4Fr(末端開口)PICC導管(美國巴德醫療科技有限公司)；一次性使用肝素帽(美國BD公司)；一次性使用20 ml注射器和0.9%生理鹽水。

1.4 操作方法

(1)導出并記錄體表基礎心電圖。取3個電極片分別貼于患者左鎖骨中線第一肋間(LA)、左鎖骨中線平劍突處(LL)、右鎖骨中線第一肋間(RA)，連接好心電監護儀(夾式心電導聯線)調到Ⅱ導聯[3]。

(2)用注射器抽取0.9%生理鹽水20 ml，酒精棉片著力消毒肝素帽，待干后，將針頭1/3段插入PICC導管末端的肝素帽中，并在注射器和導管連接處下方加鋪一塊＞20 cm×20 cm的治療巾。取下心電導聯線RA端，金屬頭端夾在注射器針頭外露2/3金屬針梗處。

(3)緩慢推注生理鹽水，導出腔內心電圖，觀察P波變化。操作人員均具有PICC置管資質和解讀心電圖報告的專業人員。

1.5 觀察指標

觀察打印出的心電圖，收集患者出現低平P波、高聳P波及P波切跡(即雙峰P波)的例數，并分析相關數據。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件對數據完成統計分析，計數資料以百分比(%)表示，計量資料以均數±標準差(±s)表示。計量資料的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心電圖的解讀

(1)腔內心電圖。指經靜脈途徑放置標測電極導管到上腔靜脈、心房、心室的心內膜或是冠狀靜脈竇等位置，并通過與之相連的多導電生理記錄儀，描記獲得的局部電位圖，形成腔內心電圖。腔內心電圖定位是利用P波引導定位導管尖端位置，當導管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處時，P波振幅為QRS波的1/2[4]。臨床常用有刻度的心電圖縱向每小格代表0.1 mV，橫向每小格代表0.04 s。

表1 腔內心電圖與體表心電圖P波高度的比較(mm)

(2)心電圖P波峰值。心電圖基線處于0的位置，若P波峰值數等于1，可能為高聳、正常或低平，這三者的區分是通過P波的幅值進行劃分。當P波幅值＜0.05 mV認為低平，＞0.25 mV認為是高聳，介于二者之間認為是正常波形。當峰值數＞1，則計算前面記錄的峰值對之間最小距離，當最小距離＜30 ms，認為P波切跡，即雙峰P波，如圖1所示。

圖1 心電圖P波形態示圖

2.2 腔內心電圖與體表心電圖獲得P波的數值比較

在116例PICC置管患者中，體表心電圖P波高度為(3.67±0.31)mm。在無導絲支撐下，經夾式心電導聯連接注射器緩慢推注生理鹽水導引腔內心電圖后，110例患者出現高聳P波，特異度為94.8%(110/116)。114例腔內心電圖P波與體表基礎心電圖P波比較，P波有改變，平均較體表心電圖P波增高4.1倍，P波高度均達到QRS波群50%～80%，未見雙向P波。引出腔內心電圖P波高度為(10.50±3.20)mm。兩例P波振幅無改變患者，后經X射線證實，PICC導管在穿刺側鎖骨下打折；引導出的腔內心電圖與體表心電圖P波比較，差異有統計學意(t=22.194，P＜0.05)，見表1。

3 討論

使用心電圖(electrocardiogram，ECG)方法結合一個金屬導絲或者導管腔內注入生理鹽水，并觀察ECG追蹤，將中心血管通路裝置的尖端放置到上腔靜脈與右心房的上壁CAJ位置[1]。腔內心電圖PICC尖端實時定位技術是將PICC本身作為探測電極，根據導管尖端到達不同的靜脈腔內位置時，心電圖P波呈現的不同表現來判斷導管尖端位置，具有實時性[5]。生理鹽水即氯化鈉溶于水后，產生大量鈉離子和氯離子，鈉離子和氯離子在靜電作用下分別向正極和負極移動，從而形成電流[6]。本研究中，患者置管期間PICC導管導絲已撤出，PICC導管本身無法作為探測電極使用。通過注射器金屬針頭將導管與心電導聯線連接，推注生理鹽水，順利引出腔內心電圖，并通過P波特異性改變來確定導管尖端位置。趙林芳等[7]研究表明，通過心內心電圖特異性P波改變，可有效監測導管是否出現異位。本研究中4例患者出現P波切跡(即雙峰P波)。李黎[8]研究表明，雙峰P波是導管同時接受到左右心房除極波的表現，可以作為提示導管位于右心房入口的標志。立即將導管退出1 cm后，出現高聳P波。周蓮清等[9]研究報道，通過對X射線定位和靜脈ECG定位兩種方法進行隨機平行對照實驗研究，兩種不同的PICC尖端定位方法差異無統計學意義，表明PICC靜脈內心電圖方法與傳統X射線定位一樣準確。

本研究中，發生了2例繼發性導管異位。2例心電圖P波前后無改變。姚輝等[10]研究表明，當PICC導管尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈和頭臂靜脈時，P波振幅無異常改變。繼發性導管異位是指置管成功后，首次X射線檢查導管頭端在上腔靜脈，但在留置期間導管頭端異位到上腔靜脈以外的位置[11]。繼發性導管異位發生很隱蔽，可發生于PICC帶管的任何時間段內。PICC繼發性異位增加了并發癥發生的危險，可導致靜脈堵塞或血栓[12-13]。本研究中2例無癥狀繼發性異位患者PICC導管經拉直、修剪后，導管尖端位于鎖骨下靜脈，使用1個月后拔除，由于發現及時未造成嚴重后果。頻繁的X光照射確認導管尖端位置將損害患者的健康，但鹽水柱導引在無導絲PICC置管腫瘤患者腔內心電定位，可反復應用于患者確認導管尖端位置，做到了早發現、早處理，可避免靜脈堵塞或血栓的發生。患者導管繼發性異位率為1.7%。98.3%的置管患者經心電定位在上腔靜脈，只有1.7%的患者需做胸部X光拍攝來確定導管位置。

腔內心電定位在PICC置管實時定位中的應用得到越來越多同行的共識，但在PICC帶管患者中應用的報道卻很少，臨床中多使用抽回血來確認導管有無打折。本研究中2例異位患者均可抽到回血，推注無阻力，但是導管已經不在安全位置，表明通過抽回血確認導管位置不夠精確和安全。置管患者的導絲雖然已經撤出，無導引導絲支撐，但通過鹽水柱導引出腔內心電圖的應用，可對導管進行實時監測，減少了反復入院及出院的化療患者頻繁接觸放射線，提高了患者的免疫力。對于受用患者群體而言，PICC用于家庭中長期靜脈通路的可行性有據可證，如家庭護理治療的癌癥患者、緩和姑息護理患者、家庭腸外營養、采用家庭靜脈注射治療的兒科患者以及門診抗生素治療患者等，且只需一臺心電監護儀、肝素帽、生理鹽水以及20 ml注射器就可以準確判斷導管尖端位置，杜絕了安全隱患。對于需要中長期靜脈通路裝置的家庭護理患者，通過鹽水柱引導出腔內心電定位后，安全性極大提高，PICC可被視為首選。

腔內ECG定位技術的優勢在于可替代傳統X射線檢查來確認導管位置，通過監測心電波形變化，及時、清晰及可靠地判斷PICC帶管患者導管尖端位置，有效提高帶管患者帶管安全性，減少帶管并發癥發生率，有效降低醫療費用，減少醫務人員和患者的體力消耗和時間的浪費。該方法操作簡單易行、安全有效，降低了并發癥風險，不增加額外創傷和費用，無放射性污染，得到醫務人員和患者廣泛的認可。

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