內鏡下尼龍繩聯合止血夾荷包縫合術在修復ESD后胃壁缺損的臨床應用

汪福群 王勝炳 劉波穎

胃壁黏膜下腫物以間質瘤為主，其次是平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺。對于較小的黏膜下腫物(如直徑小于2 cm的間質瘤)，既往以臨床觀察、內鏡隨訪為主，但黏膜下腫物性質僅憑臨床表現和臨床影像學判斷時有約30%的誤診率[1]。隨著消化內鏡治療器械的進步和內鏡黏膜下剝離術(ESD)及其衍生技術的成熟，對于部分直徑小于2 cm的黏膜下間質瘤可在內鏡下快速、安全、完整地切除，并獲取最終病理活組織檢查(活檢)結果[2]。采用ESD技術切除胃壁黏膜下腫物最重要的環節就是對于胃壁缺損、特別是全層缺損的有效修復，創面修復的方式包括傳統的止血夾夾閉術和新興OTSC吻合夾閉合術[3-4]。止血夾適用于直徑不超過10 mm的創面，OTS吻合夾雖能夠閉合直徑10～30 mm的創面，但價格昂貴。近年我院采用尼龍繩聯合止血夾荷包縫合術修復ESD后胃壁缺損45例，取得了滿意的療效，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2014年6月至2017年6月在中山大學附屬梅州醫院(黃塘醫院)消化內科住院、行尼龍繩聯合止血夾荷包縫合術修復ESD后創面的45 例患者。所有患者均在常規胃鏡檢查時發現胃壁黏膜下有隆起性病變，病變直徑均小于20 mm，需行ESD切除。男16例、女29例，年齡38～75歲、中位年齡56歲；病灶位于胃底31例，胃體6例，胃竇8例。所有患者均在術前評估麻醉、手術風險，并由患者及家屬簽署手術知情同意書。

二、手術器械

包括：Olympus GIF290J直射水胃鏡，GIF260 2T雙通道內鏡、Olympus GF-UE260電子線陣式超聲內鏡、Olympus En-dM2000微型超聲探頭，透明帽(ND-201-11802)，電圈套器(SD-230U-20)，Olympus HX-610-135鈦夾及釋放裝置、Olympus 尼龍繩及其釋放裝置、樂奧尼龍繩及其釋放裝置，美國 Boston 公司帶有推送器的一次性使用止血夾 2261，CO2控制器。

三、方 法

先行超聲胃鏡檢查，確定胃壁黏膜下隆起性病變的大小、起源層次、回聲特點與周圍臟器的關系，然后按照標記(圖1A)、黏膜下注射、環周切開、剝離(圖1B)的ESD步驟切除黏膜下腫物，剝離過程中反復追加黏膜下注射，發現較小血管后以凝代切，若血管較粗，則熱活檢鉗軟凝模式離斷。無論創面有無穿孔，ESD后均行內鏡下尼龍繩聯合止血夾荷包縫合修補胃壁缺損。

對缺損位于胃竇、胃體大彎側及前壁的患者，無論創面有無穿孔，均選擇雙通道內鏡下荷包縫合術，操作時一個孔道送入尼龍繩系統、另一個孔道送入止血夾系統，收攏尼龍繩時，可以通過第2個活檢孔道伸入異物鉗，對于倒伏入荷包內的止血夾給予復位。對缺損位于胃體后側壁及小彎側、胃底且創面無穿孔的患者，選擇單通道內鏡下鉤式尼龍繩聯合止血夾荷包縫合，使用可重復開閉的止血夾在活檢通道內固定尼龍繩(圖1C)，而尼龍繩輸送裝置在活檢孔道外與內鏡并列進入胃腔，抵達胃壁缺損灶后，止血夾將尼龍繩固定于缺損灶邊緣約0.5 cm正常黏膜處(圖1D)后，內鏡與尼龍繩系統分離，可通過活檢孔道進入異物鉗糾正止血夾的位置，最后收攏尼龍繩，閉合創面(圖1E)。對缺損有穿孔尤其是穿孔面積較大者，選用單通道內鏡下鉤式尼龍繩荷包縫合術，使用可重復開閉的止血夾在活檢通道內固定尼龍繩，并隨內鏡進入胃腔，抵達胃壁缺損灶后，止血夾將尼龍繩固定，且尼龍繩與內鏡分離；通過內鏡活檢孔道送入鉤式輸送器，鉤住尼龍繩尾部小套環，收攏尼龍繩，閉合創面。

四、觀察內容

記錄手術情況及活檢結果，術后1個月行電子胃鏡，觀察創面愈合情況。

結 果

一、手術情況

45例患者在行ESD時，1例術中發現屬于腔外生長型，剝離困難，予荷包縫合創面后轉外科擇期手術切除(雙通道內鏡)，1例術中發生大出血，以止血夾止血后轉外科擇期手術治療；其余43例均通過ESD剝離胃壁黏膜下隆起性病變，其中11例發生全層穿孔、3例需要腹腔穿刺減壓。應用雙通道內鏡下荷包縫合術完成胃壁缺損修復17例，單通道內鏡下荷包縫合術14例，單通道內鏡下鉤式尼龍繩荷包縫合術12例。術后創面干凈，充血、水腫程度輕。術后1個月后復查，43例患者的創面均愈合(圖1F)，其中31例患者可觀察到止血夾及尼龍繩從糞便排出，另12例患者未能清楚觀察止血夾及尼龍繩有無排出，給予腹部X線檢查，均未發現止血夾或尼龍繩殘留。

圖1 內鏡下尼龍繩聯合止血夾荷包縫合術在修復黏膜下腫物ESD術后胃壁缺損的過程

A：標記病灶范圍；B：剝離瘤體；C：荷包縫合創面，第1枚止血夾固定尼龍繩；D：環周止血夾固定尼龍繩，止血夾夾腳距離缺損邊緣約0.5 cm，止血夾之間相距1～2 cm，一般4～6枚止血夾；E：收攏尼龍繩，閉合創面；F：術后1個月復查，創面愈合，可見白色瘢痕

二、活檢結果

所有病例均獲得完整標本送病理活檢，多數為間質瘤(33例)，其次為胃體異位胰腺(4例)和平滑肌瘤(3例)，具體為：胃底病灶31例，其中間質瘤30例、平滑肌瘤(距離賁門位置較遠)1例；胃體病灶6例，其中間質瘤3例、平滑肌瘤2例、脂肪瘤1例；胃竇病灶8例，其中異位胰腺4例、胃體腺體異常增生2例、平滑肌瘤及脂肪瘤各1例。

討 論

胃壁黏膜下腫物以胃底或胃體多見，并以間質瘤為主，少數為平滑肌瘤[5-6]。雖然切除的腫物直徑不超過2 cm，且病理均無高度惡性，但因為內鏡下完整切除，并最終取得了病理結果，從而免除了患者擔憂及長期胃鏡隨訪的痛苦。筆者認為，對于有實力的內鏡中心，遇到有愿望徹底摘除胃壁黏膜下腫物的患者，可行ESD摘除，但術前需要超聲內鏡檢查排除血管切跡、壁外壓迫及較大瘤體腔外生長[7]。

ESD后最主要的不良事件為穿孔。本研究45例ESD中，11例發生全層穿孔，均通過內鏡下尼龍繩聯合止血夾荷包縫合術實現快速修復，而對于固有肌層部分缺損的病例，也可以有效預防遲發性穿孔。故我們的經驗是，在胃壁的ESD手術過程中，需要避免穿孔，但不必畏懼穿孔。內鏡下荷包縫合技術的應用是我們應對術中穿孔的有效措施。

內鏡下尼龍繩聯合止血夾的荷包縫合技術最早于2003年由日本學者首次介紹，當時采用的是雙通道內鏡[8]。在我國，由于雙通道內鏡價格昂貴，維修保養成本高，故許多基層消化內鏡中心未有配備，且雙通道內鏡下在胃底、胃角、胃體后壁的縫合術中，由于尼龍繩系統對于內鏡活動的限制，在止血夾環周固定尼龍繩的操作中尤其困難，遠不及單通道內鏡下的另2種荷包縫合方式的靈便、快速。本研究中的另2種縫合方式，采用普通內鏡即可操作，適合應用于病灶位于胃體后側壁及小彎側、胃底、創面有穿孔尤其是穿孔面積較大者。

無論是雙通道，還是單通道內鏡下的荷包縫合技術，均需要內鏡醫師和助手的默契配合。在止血夾沿創面邊緣固定尼龍繩的時候，使用止血夾4～6枚為宜，每個止血夾應距離缺損邊緣約0.5 cm，止血夾之間相距1～2 cm。此時，需要操持尼龍繩系統的助手能夠適當調整尼龍繩的位置，并保持尼龍繩不能從輸送系統上脫落。有鑒于此，對于那些并未發生胃壁全層穿孔的病例，無論創面位置如何，我們嘗試了單通道內鏡下鉤式尼龍繩荷包縫合的方式，由于內鏡在胃腔的活動完全自由，且不需要助手太多的配合，所以操作簡單、快捷，取得了良好的效果，極大地降低了內鏡醫師對于助手的依賴。

12例鉤式尼龍繩荷包縫合的病例中，有3例發生了止血夾倒伏入荷包的病例，但1個月后復查腹部X線片，未見止血夾或尼龍繩的殘留。對于全層缺損的病灶，需要警惕止血夾墜入腹腔，所以對于11例全層穿孔的患者，我們采用了單通道內鏡下荷包縫合法：由于內鏡與尼龍繩系統分離，活動不受限制，所以操作簡單、快捷，特別是收攏尼龍繩的時候，可以內鏡下全程監控，遇到止血夾倒伏入荷包的時候，通過內鏡活檢通道伸入提前準備好的異物鉗予以復位。

綜上所述，內鏡下尼龍繩聯合止血夾荷包縫合術修復胃壁膜下腫物ESD后創面缺損安全、有效，但由于本研究樣本量較小，無法進行嚴格的統計學對照分析，其遠期臨床應用價值和療效需進一步多中心、大樣本、前瞻性的研究驗證。

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