腎積液CT值對結石梗阻性腎積膿的診斷價值

胡明 徐勛 張湛英 關禮賢 馮權堯 石明

腎積膿是泌尿外科一種較為嚴重的化膿性感染疾病，多由上尿路結石、腎盂腎炎等疾病進展過程中出現尿路梗阻，進而合并感染所致，也可由腎實質化膿性感染未能控制而進展所致[1-2]。病理表現為腎實質被廣泛破壞，腎內被大量膿液所充斥，腎功能進行性損害，嚴重者可致患側腎功能喪失，部分患者細菌經血行播散可致全身感染，預后不良。因此，對梗阻性腎積膿應盡早識別和診斷，對其實施有效干預，以減少手術相關并發癥，改善患者預后[3]。筆者通過對近年收治結石梗阻性腎積液患者的雙腎CT平掃資料進行分析和總結，發現可采用腎積液CT值鑒別結石梗阻性腎積膿與腎積水，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2017年6月我院收治的上尿路結石梗阻致腎積液患者的臨床資料和隨訪資料，選取53例腎積膿患者作為觀察組，抽取同期住院的87例腎積水患者作為對照組。2組患者的一般情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

表1 2組結石梗阻性腎積液患者的一般情況比較

二、病例選擇及排除選準

選擇標準：①通過泌尿系統B超、排泄性尿路造影或泌尿系統CT平掃等影像學資料診斷為輸尿管結石或腎結石，同側腎積水；②通過腎臟相關手術，如腎造瘺術、輸尿管鏡檢查術、腎切開取石或腎切除術留取腎積液為膿性，診斷為腎積膿；③患者本人知情同意并簽署同意書。

排除標準：①無法獲取腎積液患者，如接受藥物排石、體外沖擊波碎石術等治療；②上尿路結石體積偏小，未致明顯尿路梗阻，無明顯腎積水；③實驗室或影像學資料缺失。

三、腎積液CT值測量方法

雙腎CT掃描后的圖像資料進行多層面重組(層厚5 mm)后傳送到醫學影像信息系統(PACS)工作站。由2名高年資醫師共同閱片，選取腎盂積水平面為感興趣區(ROI)，圈選最大腎積液范圍，由軟件自動測定腎積液CT值。

四、統計學處理

結 果

一、2組結石梗阻性腎積液患者的CT結果比較

觀察組53例患者腎積膿的CT值為(13.5±7.3)Hu，對照組87組患者腎積水的CT值為(5.4±4.2)Hu，2組患者腎積液的CT值比較差異有統計學意義(t=8.352，P<0.01)。2組典型病例的CT結果見圖1。

二、腎積液CT值對腎積膿與腎積水的鑒別效能分析

腎積液CT值鑒別結石梗阻性腎積膿和腎積水的ROC AUC為0.823，95%CI為0.747～0.899，見圖2。當腎積液CT值為10.5 Hu(截斷值)時，約登指數最大，為0.553。以10.5 Hu為診斷界值，觀察組和對照組中CT值<10.5 Hu者的例數分別為17例和76例， CT值≥10.5 Hu者的例數分別為36例和11例，組間比較差異有統計學意義(χ2=45.133，P<0.001)。以CT值≥10.5 Hu作為鑒別結石梗阻性腎積膿和腎積水的標準，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率和準確度分別為68%、87%、77%、82%、32%、23%和80%。

討 論

圖1 腎積膿、腎積水的上尿路結石患者CT結果對比

A、B：同一腎積膿患者的CT結果；C、D：同一腎積水患者的CT結果；A、C：CT平掃圖像；B、D：選定ROI后CT平掃圖像；Mean：平均CT值；SD：標準差

圖2 腎積液CT值鑒別結石梗阻性腎積膿和腎積水的ROC曲線分析

腎積膿通常存在尿路梗阻，以上尿路結石較為常見，長期慢性梗阻致局部感染嚴重，一旦出現誘發因素，如準備欠充分的內鏡操作，使得輸尿管黏膜和滋養靜脈受到機械性損傷，黏膜屏障功能被破壞，渾濁尿液在腎盂-腎竇、腎盂-腎小管、腎盂-靜脈及腎盂-淋巴管等反流機制作用下快速進入循環系統，內毒素或致病菌也隨之大量釋放并且侵入，刺激機體產生內源性炎性介質，如組胺、5-羥色胺和多種IL等，進一步刺激機體組織產生全身炎癥反應，如治療不及時，極易進展為尿膿毒血癥及嚴重的器官衰竭[4]。

臨床工作中，醫務人員嘗試利用患者的臨床表現、實驗室及影像學檢查等手段早期診斷梗阻性腎積膿，效果不甚理想。梗阻性腎積膿臨床表現主要有2種類型, 一種為急性發作型，主要表現為腰背部疼痛、寒顫、高熱、全身乏力和胃腸道癥狀，此類患者通常與急性腎絞痛合并感染，甚至與尿膿毒血癥患者難以鑒別。另一種為慢性病程型，多有上尿路結石病史，結石致上尿路梗阻，反復發作腰痛，查體腰背部可捫及腫塊，此類患者因病史偏長，癥狀不典型，部分患者甚至初次腰痛后再無發作，臨床中亦容易被漏診[5]。

尿液分析及尿培養結果并不能作為腎積膿診斷的依據之一，因為部分梗阻性腎積膿患者病程較長，結石被炎性息肉包裹，輸尿管管腔幾近閉鎖，梗阻上方尿液被完全阻斷，感染渾濁的尿液無法經輸尿管排入膀胱，類似“腎自截”，即使出現腎積膿，尿液分析及尿培養結果也為陰性結果。文獻報道的梗阻性腎積膿超聲診斷率差異較大，為25%～95%，考慮B超醫師的技術水平不同是其主要原因。

國外學者認為，臨床癥狀、實驗室及影像學檢查均難以鑒別腎積膿和腎積水，腎穿刺是唯一的確診方法[3]。腎穿刺屬有創性操作，對患者身體條件及術者操作技巧均有要求，且存在諸多風險，如疼痛、出血、感染擴散等[6]。筆者認為，除非有明確指征且無明顯手術禁忌證，腎穿刺并非腎積膿診斷的首選方法。因此，尋找新的無創性檢測手段對腎積膿患者進行早期診斷，對患者治療方案的制定具有重要意義。

CT值是CT影像中人體各組織與X線衰減系數相當的對應值，可用來測定人體局部組織或器官密度的大小。近年來，CT值監測在泌尿外科臨床中應用廣泛，可用于評估尿路結石成分，也應用于體外沖擊波碎石術清石效率以及URL、PNL、RIRS等內鏡手術碎石效果評估，還可用于腎臟腫瘤良惡性的鑒別[7-10]。本研究對結石梗阻性腎積液患者雙腎CT平掃資料進行分析和總結，通過測定腎內積液CT值鑒別診斷腎積膿與腎積水。當腎內積液CT值≥10.5 Hu時，腎積膿可能性大。筆者認為，腎內積液CT值越大，提示積液密度越大，越為黏稠。因為膿液中含有大量感染性物質，細胞碎片和微生物，使得膿液密度較正常尿液升高，國外學者也有類似觀點[11]。因此膿液CT值較正常尿液高，故腎內積液CT值越高，腎積膿可能性就越大。

本研究有以下不足之處：①回顧性病例對照研究無法避免選擇偏倚，但研究中嚴格設置入組標準，收集相對足夠的臨床樣本，使得觀察組和對照組患者能更真實反映疾病實際發病情況；②臨床數據來自于單中心，亦存在病例選擇的偏倚，因此在后續的研究工作中，我們將對臨床數據進行更加深入的評估和驗證。

總之，雖然腎內積液CT衰減值的測定未能完全鑒別出腎積膿和腎積水，但是對于上尿路結石患者，尤其是合并尿膿毒血癥，術前腎積膿診斷的評估以及手術方案的制定和選擇，此方法仍有重要的預測價值，不失為一種無創、簡便、易行的檢測手段，值得臨床推廣。

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