高壓氧治療腦梗死后失眠的療效初探

梅盛瑞，王敏

失眠是腦梗死后常見的并發癥之一，臨床上常常容易被忽視。失眠的治療對于腦梗死患者而言極為重要，因為失眠會嚴重影響次日白天的精神，導致患者第二天的康復訓練無法順利進行，延緩肢體功能的恢復。另一方面，失眠也是腦梗死的危險因素之一[1]，相關研究提示，失眠的患者腦梗死的發生率更高，容易引起卒中的再次發生，甚至影響生命[2]。改善睡眠狀況也會提高腦梗死的治療療效。腦梗死后的失眠目前治療以藥物治療為主，包括苯二氮類、非苯二氮類、褪黑色素受體激動劑、抗抑郁藥等。康復治療的 應 用 越 來越廣泛，且相比藥物治療，具有安全、有效、依賴性小的特點，臨床常用的有高壓氧治療、重復經顱電刺激[3]、生物反饋治療、運動療法[4-5]、認知行為療法[6]等。國內高壓氧治療腦梗死后失眠的研究較少。本文旨在探究高壓氧對于腦梗死失眠方面的治療療效。

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月～2016年12月期間于蚌埠醫學院第一附屬醫院康復醫學科和無錫市人民醫院康復醫學科就診并住院的腦梗死患者，納入標準：均符合1995年全國第4屆腦血管病會議制定的腦梗死診斷標準[7]，并經頭顱CT或MRI證實；符合中國精神病診斷分類與標準第3版失眠癥診斷標準[8]；無嚴重并發癥，病情穩定；無明顯認知障礙，可以完成匹茲堡睡眠質量指數量表及阿森斯失眠量表；自愿參加本試驗，并簽署知情同意書。排除標準：其他器質性疾病引起的失眠；因嚴重意識障礙、嚴重癡呆、失認、耳聾、失語等影響表達者；合并有心力衰竭、呼吸衰竭等或其他嚴重疾病，病情不穩定；發病前已有失眠；高壓氧治療相關禁忌癥，如肺大皰、青光眼、高血壓(170/100mmHg以上)、II度以上房室傳導阻滯等；不按要求配合治療，依從性差者。患者隨機分為觀察組和對照組各20例。①觀察組：男14例，女6例；平均年齡(63.55±13.78)歲；平均病程(35.45±29.80)d。②對照組：男12例，女8例；平均年齡(61.60±15.35)歲；平均病程(27.75±47.33)d。2組患者在性別、年齡、病程方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規治療，包括改善循環、營養神經、改善腦功能、心理疏導等。觀察組在常規治療的基礎上加用高壓氧治療，高壓氧采取20人氧艙(醫用空氣加壓艙，型號GY34110)，壓力0.2MPa，升壓15min，穩壓吸氧30min，中間休息5min，繼續穩壓吸氧30min，減壓10min，1 次/d，1周5次，4周為1個療程。高壓氧治療過程中，由于加壓時溫度升高，降壓時溫度降低，容易受涼，故治療過程中應注意保暖，避免感冒。若感冒，應中止高壓氧治療。初次行高壓氧治療時，由于身體未適應，可能會產生耳鳴、耳部悶脹感等不適癥狀，在進高壓氧艙前予以充分的溝通，若出現上述不適癥狀，可做“咽唾沫”、“鼓腮”等動作。若在高壓氧艙中感不適，且無法緩解，立即中止高壓氧治療，降壓開艙，對患者進行相應的檢查與治療。

1.3 評定標準 分別在治療前、治療1個療程后給予以下評定。①匹茲堡睡眠質量指數量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[9]：對主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、習慣性睡眠效率、睡眠紊亂、白天功能紊亂等進行定量觀察及療效評價，總分是 21分，睡眠障礙的標準是>7分，其中7～11分為輕度睡眠障礙；12～16分為中度睡眠障礙；17～21分為重度睡眠障礙。由于本研究不涉及治療失眠藥物的干涉，故PSQI量表因子6(藥物使用)不參與計分。②阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[10]：共8個條目，每條從無到嚴重分為0、1、2、3 四級評分。總分<4分，無睡眠障礙；總分4～6分，可疑失眠；總分≥6 分，失眠。③漢密爾頓焦慮評分量表(Hamilton anxiety rating scale, HAMA)：總分≥29分，可能為嚴重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮； 7～13分，可能有焦慮；<7分，正常。④漢密爾頓抑郁評分量表(Hamilton depression rating scale, HAMD)：總分>35分，嚴重抑郁癥；20～35分，肯定有抑郁癥；8～20分，可能有抑郁癥總分；<8分，正常。

2 結果

2.1 2組PSQI評分比較 治療后，2組PSQI總分均較治療前明顯降低(均P<0.05，0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。各因子對比：在主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、習慣性睡眠效率方面治療后2組患者評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組上述各項評分更低于對照組(均P<0.05)。在睡眠持續性、睡眠紊亂和白天功能紊亂方面，治療后觀察組評分較治療前及對照組治療后明顯降低(均P<0.05)，而對照組評分與治療前相比差異無統計學意義。見表1。

2.2 2組AIS評分比較 治療后，2組患者AIS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組AIS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3 2組HAMA及HAMD評分比較 治療后，2組HAMA及HAMD評分均較治療前明顯降低(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表3。

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

2.4 副作用 本研究中出現2例耳部悶脹不適的，經調整后好轉，繼續高壓氧治療。

3 討論

我國高壓氧醫學起步于19世紀60年代，經歷了潛水醫學和高氣壓治療兩個階段[11]。最開始用于減壓病的治療，后逐漸應用于臨床，特別對于一氧化碳中毒、遲發性腦病、缺血缺氧性腦病、糖尿病壞疽等疾病方面有很好的療效。主要作用是提高組織含氧量，另外對心率、呼吸、血氧飽和度及腦血流量也有一定的影響[12]。高壓氧治療腦梗死后失眠的機制可能有以下幾點：①對氧代謝的影響：恢復細胞膜內外離子的正常水平，促進氧代謝，消除細胞水腫；還可以調整神經遞質的釋放，改善睡眠。②對離子水平的影響：高壓氧可以提高鈉鉀泵活性，減少細胞膜上L型鈣通道的開放，從而減少鈣離子內流，維持細胞內外離子的正常水平。鈣離子回到正常水平后，五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等睡眠相關遞質的釋放恢復正常，可改善睡眠。③對神經系統的影響：通過減少大腦的髓過氧物酶活性和TNF-α、IL-1β的水平，刺激抗炎因子IL-10生成，減少炎癥反應，對神經系統具有保護作用[11]。此外，可以有效降低水蛋白通道4的表達，減少水分子進入神經膠質細胞，減輕細胞水腫[13]。④對微循環的影響：高壓氧可以使血小板活化指標CD62P降低，增加紅細胞變形指數，血液粘稠度下降[14]；可以促進低氧誘導因子1-α和血管內皮生長因子的mRNA和蛋白的表達水平，促進新血管的形成[15]。⑤對血流量的影響：可以增加血流速度[16]。⑥對情緒的影響：通過改善抑郁、焦慮情緒改善睡眠。

焦慮、抑郁也是腦梗死后常見的并發癥，國內外相關研究認為腦梗死后焦慮抑郁的發病率在25%～75%[17]。不少文獻證明，失眠與焦慮抑郁存在顯著正相關性[18]。郭敏等[19]研究發現腦卒中后的抑郁與血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平有關，而高壓氧治療可以降低血清IL-1β、TNF-α水平，可以相應的改善抑郁癥狀，情緒改善后，睡眠隨之改善。本研究中，治療后漢密爾頓焦慮抑郁量表均較前改善，且觀察組優于對照組。高壓氧可能是通過改善患者焦慮、抑郁情緒改善患者失眠癥狀。

本研究中，只有2例患者在高壓氧治療中出現了輕微不適，無其他并發癥。而臨床上常用苯二氮卓類藥物來治療失眠，不良反應較多，具有成癮性和依賴性，還會導致其他神經系統癥狀的再度出現[20]。因此，高壓氧可以作為藥物的輔助或替代治療。

國內鮮有關于高壓氧治療腦梗死后失眠的報道，但有少量高壓氧治療失眠癥的報道。阿迪力等[21]證明對于失眠癥的治療，高壓氧綜合治療優于單純藥物治療。林永麗等[22]研究發現高壓氧聯合小劑量阿普唑侖治療對失眠癥的治療效果優于單純阿普唑侖治療。李萬文等[23]將48例失眠患者隨機分為觀察組和對照組各24例，對照組用常規治療，觀察組在常規治療的基礎上加用高壓氧治療。2個療程后，2組同治療前相比總睡眠時間延長，睡眠效率有所提高，睡眠潛伏期明顯縮短，覺醒次數明顯減少，且觀察組更優，且副作用小。本文結果與國內現有的臨床報道結果相符。

本研究得出結論：高壓氧可以改善腦梗死后失眠患者的PSQI評分和AIS評分，改善睡眠，尤其可以改善睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性和睡眠紊亂4個方面。改善失眠的原因可能與改善患者焦慮、抑郁狀態有關。本文雖嚴格按照病例對照試驗的研究方法，嚴格進行統計學分析，但由于條件限制，仍存在一些不足，主要有以下幾個方面：①樣本量較小，不能充分評價高壓氧治療腦梗死后失眠的療效；②評定采用的是PSQI和AIS量表，目前臨床無統一的失眠效果評價量表，而本研究也缺乏客觀指標如多導睡眠圖；③觀察時間較短，本研究觀察時間為1個月，且無隨訪，無法充分觀察療效的遠期效果。這些都可在以后的研究中進一步完善。

[1] Ahn SH,Kim JH,Kim DU,et al.Interaction between Sleep-Disordered Breathing and Acute Ischemic Stroke[J].Journal of Clinical Neurology,2013,9(1):9-13.

[2] Garcia AD. The effect of chronic disorders on sleep in the elderly[J]. Clinics in Geriatric Medicine,2008,24(1):27-38.

[3] Civardi C,Collini A, Monaco F,et al.Applications of transcranial magnetic stimulation in sleep medicine[J].Sleep Medicine Reviews, 2009,13(1):35-46.

[4] Yang PY, Ho KH, Chen HC,et al. Exercise training improves sleep quality in middle-aged and older adults with sleep problems: a systematic review[J].Journal of Physiotherapy,2012,58(3):157-163.

[5] Passos GS,Poyares D,Santana MG,et al.Effects of moderate aerobic exercise training on chronic primary insomnia[J].Sleep Medicine ,2011, 12(10): 1018-1027.

[6] Ellyn EM,Arnedt JT,Michaela SM,et al. Adherence to cognitive behavioral therapy for insomnia: A systematic review[J]. Sleep Medicine Reviews,2013,17(6):453-464.

[7] 中華腎經科學會.中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[S].中華神經科雜志,1996,6:379-380.

[8] 陳彥方.中國精神障礙分類與診斷標準[M].第3版.濟南:山東科學技術出版社,2001:118-119.

[9] 路桃影,李艷,夏萍,等.匹茲堡睡眠質量指數的信度及效度分析[J].重慶醫學,2014,43(3):260-263.

[10] Soldatos CR, Dikeos DG,Paparrigopoulos TJ,et al.Athens Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria[J]. Journal of psychosomatic research,2000,48(6):555-560.

[11] 彭慧平,盧曉欣.高壓氧醫學的發展現狀[J].海南醫學,2013,24(19):2890-2893.

[12] Damon PC , Eric R. Muir, Shiliang H,et al.Functional MRI during hyperbaric oxygen: Effects of oxygen on neurovascular coupling and BOLD fMRI signals[J].NeuroImage,2015,119:382-389.

[13] 陳方圓,于敏,張立新,等.即時高壓氧治療對大鼠腦缺血后腦水腫及水通道蛋白4表達的影響[J].中國康復理論與實踐,2014,20(9):823-826.

[14] 沈君,黃明,尹袼平,等. 高壓氧加尼莫地平對腦多梗死性癡呆患者血小板選擇素CD62P、紅細胞內Ca2+、血清Ca2+和紅細胞變形指數的影響[J].中華航海醫學與高氣壓醫學雜志,2002,9(2):28-30.

[15] Peng ZR,Yang AL,Yang QD. The effect of hyperbaric oxygen on intracephalic angiogenesis in rats with intracerebral hemorrhage[J]. Journal of the Neurological Sciences,2014,342(1):114-123.

[16] 藺世龍,劉景昌.高壓氧對缺血性腦損傷微循環的作用[J].微循環學雜志,2000,10(4):23-26.

[17] Lincoln NB, Flannaghan T. Cognitive behavioral psychotherapy for depression following stroke : a randomized controlled trial[J].Stroke,2003,34(1):111-115.

[18] 郝淑芹,孫海民,李德成,等.失眠患者焦慮抑郁的相關性研究[J].現代中西醫結合雜志,2012,21(32):3535-3536.

[19] 郭敏,李惠蘭,黃影柳,等. 腦卒中后抑郁與血清細胞因子的相關性[J].中國心理衛生雜志,2008,22(2):101-104.

[20] Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, et al. Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study[J]. Stroke, 2000,31(9):2080-2086.

[21] 阿迪力托乎提,吐遜吐爾迪. 高壓氧綜合療法治療失眠臨床療效分析[J]. 大家健康(學術版),2015,9(7):117-118.

[22] 林永麗,陳森欽.高壓氧聯合小劑量阿普唑侖治療失眠癥的臨床觀察[J]. 現代診斷與治療,2014,25(11):2545-2546.

[23] 李萬文,甘景梨,梁學軍,等. 高壓氧聯合艾司唑侖治療失眠癥的對照研究[J].中國民康醫學,2013,25(13):75-77.