Hybrid手術與頸椎前路融合手術治療多節段頸椎病的臨床比較

董桂賢，劉玉民，張寧

（衡水市人民醫院骨科，河北 衡水 053000）

本研究通過與頸椎前路融合手術比較，分析Hybrid手術治療多節段頸椎病的臨床療效及安全性，以為該術式臨床進一步應用提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來自本院2013-06-2015-12收治的多節段頸椎病患者75例，以患者知情、自愿為原則，隨機單雙號法將其分為觀察組（n=38）與對照組（n=37）。觀察組中男24例，女14例；年齡平均（46.35±2.46）歲；手術節段：C3-4、C4-5、C5-6者 26 例，C4-5、C5-6、C6-7者12例。對照組中男25例，女12例；年齡平均（47.28±3.10）歲；手術節段：C3-4、C4-5、C5-6者 22 例，C4-5、C5-6、C6-7者15例。對比兩組性別構成、年齡、手術節段差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 Hybrid手術。氣管插管全麻，成功麻醉后選擇仰臥位，頸部位于正中，X線C型臂機透視下定位責任節段且標記。常規消毒鋪巾，順著胸鎖乳突肌走向于頸前行切口，皮膚、皮下組織依次切開，頸闊肌分離，從肩胛舌骨肌、胸鎖乳突肌間隙進且鈍性顯露到椎體前方，這個過程中保護食管免受損傷，將椎體、椎間盤及雙側頸長肌顯露。椎間隙標記處經由短針頭插入，透視下確定手術節段椎間隙。先對退變嚴重節段行融合術：尖刀將椎間盤纖維化切開，髓核組織摘除后將Caspar撐開器放在上下椎體，椎間隙適當撐開，處理殘余椎間盤組織、上下軟骨終板。根據節段病變程度選擇合適的融合術式，如椎間盤切除減壓融合內固定術（ACDF），后縱韌帶切除以暴露脊髓，對其徹底減壓，隨后將適宜假體植入。若行椎體次全切除減壓融合內固定術（ACCF），分別經由尖嘴咬骨鉗、小號椎板鉗對椎體中央大部分骨質、椎體后緣骨質咬除，后縱韌帶切除行徹底減壓，適宜鈦籠（自體松質骨填入）植入椎間隙，鈦板、螺釘固定。透視下確定內固定位置滿意。后對退變較輕的非融合節段行頸椎人工椎間盤置換術，于置換節段上下椎體放入Caspar撐開器，椎間隙適當撐開，須將后縱韌帶切除、徹底減壓。保護脊髓前提下對椎間隙反復沖洗，清理掉殘留的椎間盤碎片組織，將適宜人工椎間盤假體植入椎間隙，透視下確定位置滿意。徹底止血，切口沖洗后留置負壓引流管，逐一關閉切口。

1.2.2 對照組 頸椎前路融合手術。前期操作（到椎間隙標記處經由短針頭插入，透視下確定手術節段椎間隙）同觀察組。先行ACCF：尖刀將椎間盤纖維化切開，髓核組織摘除后將Caspar撐開器放在上下椎體，椎間隙適當撐開，處理殘余椎間盤組織、上下軟骨終板。分別經由尖嘴咬骨鉗、小號椎板鉗對椎體中央大部分骨質、椎體后緣骨質咬除，后縱韌帶切除行徹底減壓，適宜鈦籠（自體松質骨填入）植入椎間隙。隨后行ACDF：椎間盤、后縱韌帶切除，脊髓暴露且徹底減壓，合適大小Cage或Zero-p（自體松質骨植入）填入椎間隙，鈦板及螺釘固定或直接螺釘鎖釘。透視下確定內固定滿意，徹底止血，術野沖洗后留置負壓引流管。

1.3 觀察指標 隨訪至2017-06，隨訪18～48個月，均獲訪。觀察記錄兩組平均手術時間、術中出血量、術后引流量、隨訪時間及并發癥情況。術前、末次隨訪時分別行頸椎功能障礙指數（NDI）評分、日本骨科協會（JOA）評分，計算JOA改善率=（術后評分－術前評分）（/17－術前評分）。測定記錄兩組術前、末次隨訪時影像學指標，包括C2-C7頸椎總活動度、C2-C7整體頸椎曲度及手術節段上、下位鄰近節段活動度，均通過Cobb法測定。

1.4 療效判定標準 末次隨訪時通過Odom’s分級標準評價療效，優：臨床癥狀消失，日常活動正常且對頸椎無影響；良：臨床癥狀明顯改善，日常活動基本正常；可：臨床癥狀有所好轉，但運動能力受限明顯；差：臨床癥狀不變或加重。統計優良率。

2 結果

2.1 圍術期指標 觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量及隨訪時間與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 并發癥情況 觀察組術后出現吞咽困難2例，術后4周隨訪時完成恢復，腦脊液漏1例，經補液等對癥處理后改善。對照組術后出現吞咽困難3例，聲音嘶啞1例，腦脊液漏2例，硬膜下血腫1例。觀察組并發癥總發生率低于對照組，但無顯著差異（P＞0.05）。

2.3 NDI評分、JOA評分變化及JOA改善情況 與術前比較，兩組末次隨訪NDI評分均明顯下降，JOA評分明顯上升，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組末次隨訪NDI評分明顯低于，JOA評分及JOA改善率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.4 影像學指標 與術前比較，兩組末次隨訪時C2-C7整體頸椎曲度、手術節段上位、下位鄰近節段活動度均明顯上升，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組末次隨訪時C2-C7頸椎總活動度明顯大于，手術節段上位、下位鄰近節段活動度明顯小于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.5 臨床療效 觀察組末次隨訪優良率94.74%，對照組優良率72.97%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

表1 兩組圍術期相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術后引流量（ml） 隨訪時間（月）觀察組 152.69±35.46 168.32±24.93 98.47±23.63 34.00±3.25對照組 140.03±32.37 177.98±23.00 106.89±20.05 35.12±4.76

表2 兩組手術前后NDI評分、JOA評分及JOA改善率比較（±s）

表2 兩組手術前后NDI評分、JOA評分及JOA改善率比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組末次隨訪比較，#P＜0.05

組別 時間 NDI評分（分） JOA評分（分） JOA改善率（%）觀察組 術前 31.57±6.23 8.47±2.13 —末次隨訪 10.89±3.47*# 15.05±2.00*# 77.45±2.03#對照組 術前 32.18±6.12 8.62±2.09 —末次隨訪 14.98±3.85* 13.96±1.35* 63.74±1.98

表3 兩組手術前后影像學相關指標比較（±s，°）

表3 兩組手術前后影像學相關指標比較（±s，°）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與對照組末次隨訪比較，#P＜0.05

手術節段下位鄰近節段活動度觀察組 術前 48.32±10.28 10.49±6.68 13.82±5.13 11.53±4.48末次隨訪 45.34±9.30# 15.71±5.39* 18.06±4.38*# 15.09±3.57*#對照組 術前 48.06±10.17 10.40±7.00 14.37±4.65 12.31±4.96末次隨訪 36.25±7.36* 16.12±5.94* 21.72±4.17* 18.51±4.74*組別 時間 C2-C7頸椎總活動度C2-C7整體頸椎曲度手術節段上位鄰近節段活動度

表4 兩組末次隨訪療效比較[n（%）]

3 討論

圖1-6 為同一患者術前、術后影像學資料，女，50歲，術前影像學檢查顯示C4-5、C5-6、C6-7椎間盤突出，硬囊膜及脊髓均受壓，證實為脊髓型頸椎病，行C5-6、C6-7ACDE,C4-5椎間盤置換術。

Hybrid手術最早被意大利醫師Glaseppe[1]提出，該術式有機結合融合與非融合手術，充分減壓、融合的同時以保留部分手術節段活動度，促進患者頸椎功能恢復，避免鄰近節段退行性病變，進而發揮最好手術效果。福嘉欣等[2]通過自身治療前后對照發現，Hybrid手術不僅能充分減壓融合，而且可保留部分頸椎活動度，為多節段脊髓型頸椎病治療提供新的手術選擇。馬迅等[3]、王良意等[4]也通過自身治療前后對照肯定Hybrid手術治療頸椎病的療效。臨床實際上椎間盤置換術治療單節段頸椎病療效明確，對多節段頸椎病來說，部分難以滿足置換要求，且可能出現頸椎不穩等并發癥，而Hybrid手術先對明顯退變節段行融合手術，可最大限度降低因后續置換術導致生理力學改變帶來的不良影響[5]。

本研究結果顯示相比頸椎前路融合術，Hybrid手術患者末次隨訪NDI評分明顯低，JOA評分及JOA改善率顯著高，分析其原因：兩種術式均能徹底減壓，但Hybrid手術還能避免鄰近節段應力集中，減少頸椎總活動度丟失，進而有利于頸椎功能恢復。同時本研究發現Hybrid手術相比頸椎前路融合術能明顯減少頸椎總活動度減少，減少鄰近節段過度代償導致應力負荷增加，避免鄰近節段退行性病變。但受椎間盤退變特點（自然退變或醫源性退變）、人工椎間盤應用技術、異位骨化等影響，關于Hybrid手術治療多節段脊髓型頸椎病仍存在一定的爭議。加上本研究樣本例數較少，隨訪時間受限，為此關于Hybrid手術效果需通過大量樣本、多研究進一步證實。

[1]Glaseppe M.Ear ly results and review of the literature of a novel hybrid su-rgical technique combining cervical arthrodesis and disc arthroplasty for treatin-g multilevel degenerative disc disease: opposite or complementary techniques[J].Eur Spine,2009,18(1)：29-39.

[2]福嘉欣,江漢,江毅,等.Hybrid Surgery術式治療頸前路多節段脊髓型頸椎病的臨床分析[J].天津醫藥,2015,43(2):199-202.

[3]馬迅,梅軍,馮皓宇,等.Hybrid手術治療脊髓型頸椎病的臨床療效分析[J].中華骨科雜志,2013,33(8):792-796.

[4]王良意,周杰,曹前來,等.頸前路椎體次全切除聯合椎間隙減壓融合內固定術治療多節段頸椎病[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(12):1092-1096.

[5]楊毅,曾俊峰,劉浩,等.頸椎間盤置換聯合頸前路融合手術治療三節段頸椎病的臨床療效分析[J].實用骨科雜志,2017,23(3):193-197.