萬古霉素骨水泥在脊柱內固定術后感染患者的臨床應用

滕立初，陳拓，陳滌新，溫科偉，黃屾，周智勛

（梧州市人民醫院，543000）

抗生素骨水泥置入術是在感染部位置入混合抗生素的骨水泥，使感染部位長期處于有效抗生素濃度狀態，從而控制感染[1]。本研究將萬古霉素加入骨水泥治療脊柱內固定術后感染患者，取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2007-03-2017-04期間經脊柱內固定術治療后感染患者62例臨床資料進行回顧性分析，根據治療方法的不同分為觀察組（n=28）和對照組（n=34）。觀察組男17例，女11例，年齡45-60歲，平均（54.37±2.32）歲，其中腰椎間盤突出癥13例，胸腰椎骨折11例，腰椎間盤突出癥伴腰椎滑脫癥2例，腰椎管狹窄2例，合并糖尿病13例，合并高血壓10例。對照組男21例，女13例，年齡43-60歲，平均（53.24±2.51）歲，其中腰椎間盤突出癥16例，胸腰椎骨折12例，腰椎間盤突出癥伴腰椎滑脫癥4例，腰椎管狹窄2例，合并糖尿病14例，合并高血壓11例。

1.2 治療方法

觀察組采用萬古霉素骨水泥治療，患者全麻滿意后，取俯臥位，進行常規消毒鋪巾，沿原路徑將皮膚切開找到感染部位，取感染組織等送入實驗室進行細菌培養及藥敏試驗，繼續剝離肌肉組織使內固定物顯露，在徹底清除膿性液體、壞死組織、可疑感染組織后，切口采用大量生理鹽水沖洗干凈。碘溶液稀釋后浸泡切口約20 min，然后重新鋪巾。于手術臺上制作萬古霉素骨水泥（萬古霉素粉和骨水泥粉以1：5的比例混合攪均），然后將其置入感染部位。術區切口經生理鹽水反復沖洗后，行負壓引流，縫合切口并敷料包扎。

對照組采用萬古霉素灌注沖洗治療，徹底清創等過程與觀察組相同，重新鋪巾后，將1-2根沖洗管置入切口上部，1-2根引流管置于切口下部，嚴密縫合切口。根據藥敏試驗結果配置萬古霉素灌洗液，配置比例為0.5 g萬古霉素+1000 ml生理鹽水，每日需灌洗液3000 ml，根據引流液顏色調整灌洗速度。引流液澄清后，連續3 d收集引流液進行細菌培養，結果均為陰性者可停止灌洗。拔管前先將沖洗管關閉1 d，若無異常再拔除引流管。

術后兩組均靜脈滴注萬古霉素，每周定期行血常規等檢查。若感染復發，再次行清創、萬古霉素骨水泥或灌注沖洗治療。

1.3 觀察指標

感染控制療效評價：痊愈：術后傷口Ⅰ期愈合，3個月內未發生感染；有效：術后傷口出現感染（紅腫、分泌物），換藥后傷口痊愈，且無復發；無效：傷口未愈合，甚至感染再次加重。治療有效率＝痊愈率＋有效率。

2 結果

2.1 兩組感染控制療效比較

觀察組感染控制總有效率顯著高于對照組（P<0.05），見表 1。

2.2 兩組治療前后炎癥指標比較

兩組治療前，各炎癥指標差異無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組ESR、CRP、白細胞和中性粒細胞水平顯著低于對照組（P<0.05），見表 2。

2.3 兩組治療前后疼痛程度比較

兩組治療前VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），治療后不同時間點，觀察組VAS評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表 3。

表1 兩組感染控制療效比較[n（%）]

表2 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

注:治療前比較，（1）P＜0.05；與對照組比較，（2）P＜0.05

組別 例數 時間 ESR(mm/h) CRP(mg/L) 白細胞（×109/L） 中性粒細胞觀察組 28 治療前 32.38±3.25 8.58±2.25 16.23±1.32 0.92±0.06治療后 2 周 15.37±1.38（1，2） 1.33±1.07（1，2） 8.46±1.15（1，2） 0.67±0.04（1，2）對照組 34 治療前 33.14±3.26 8.43±2.19 16.48±1.36 0.90±0.05治療后 2 周 18.72±1.74（1） 2.24±1.56（1） 10.84±1.22（1） 0.72±0.05（1）

表3 兩組治療前后疼痛程度比較（±s）

表3 兩組治療前后疼痛程度比較（±s）

組別 例數 VAS評分治療前 治療后1d 治療后1周 治療后2周觀察組 28 1.87±0.91 4.02±1.21 3.25±1.04 2.36±1.27對照組 34 1.93±0.93 5.84±1.08 5.07±1.52 3.94±1.30 t 0.26 6.25 5.38 4.81 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

脊柱內固定術后發生感染的原因包括患者自身因素與手術相關因素。傳統的持續灌注沖洗法可清除內部壞死組織，降低切口感染處細菌濃度，但灌注沖洗治療時間較長，患者需長期制動，易出現肌肉萎縮等并發癥，另外，引流管封閉不嚴會出現外滲，可能導致繼發感染[2]。骨水泥具有填充骨缺損、支架作用，是骨科手術常用的生物材料。Buchholz[3]研究發現骨水泥作為藥物載體系統，其中丙烯酸單體具有自身洗脫作用，能從骨水泥中不斷釋放，擴散至周圍組織。所以將抗生素加入骨水泥用于治療骨科術后感染，可在病灶處長時間持續釋放抗生素，達到防治感染的目的。萬古霉素是用于抵抗革蘭陽性菌效果較好的抗生素，耐藥性低，且水溶解度高，易于從骨水泥基質中洗脫擴散，熱穩定性高，在抗生素骨水泥制備過程中仍然保持良好活性[4。所以目前臨床上多選取萬古霉素骨水泥治療骨科術后感染患者，其在全髖關節置換術后感染、骨折術后髓內感染治療中均取得良好療效。

本研究將萬古霉素灌注沖洗治療作為對照組，結果顯示，觀察組感染控制有效率顯著高于對照組，治療后2周，觀察組ESR、CRP、白細胞以及中性粒細胞等炎癥指標顯著低于對照組，且觀察組炎癥指標在治療后2周內基本恢復正常，觀察組治療后1 d、1周和2周的VAS評分均顯著低于對照組，以上提示萬古霉素骨水泥治療可有效控制術后感染，縮短炎癥消退時間，減少患者治療后痛苦，這與骨水泥局部高溫殺菌、骨水泥作用機制、創面嚴密縫合等因素有關。萬古霉素骨水泥治療的優勢在于可在所需部位準確投藥，維持感染部位持續有效抗菌濃度，避免因藥物濃度不足產生耐藥性；藥物不是通過血液循環到達感染部位，可避免各臟器不良反應；可使患者盡早進行康復訓練，防止發生關節僵硬、肌肉萎縮[5]。

[1]余洋,陳瑩,周一飛,等.骨折內固定術髓內感染患者應用萬古霉素骨水泥控制的效果研究[J].中華醫院感染學雜志,2015,25(24):5666-5668.

[2]孫國棟,宋恒義,馬文書.抗生素骨水泥與抗生素持續灌注沖洗治療骨折術后髓內感染的療效比較[J].解放軍醫學院學報,2017,38(7):624-627.

[3]Buchholz H W,Engelbrecht H.Depot effects of various antibiotics mixed with Palacos resins[J].Chirurg,1970,41(11):511-515.

[4]謝倫利,蒲丹,朱鈞,等.局部使用萬古霉素防治脊柱手術后傷口感染的研究進展[J].脊柱外科雜志,2017,15(3):187-192.

[5]劉勁洲,馮皓宇.骨水泥中植入萬古霉素治療骨髓炎的臨床價值探討[J].中國藥物與臨床,2015,15(9):1320-1322.