經傷椎置釘對胸腰椎骨折短節段椎弓根釘內固定的療效影響

胡永軍

（淮南市第一人民醫院骨科,安徽 淮南 232000）

本研究回顧性分析2013-07-2015-07我科采用后路短節段內固定手術治療的73例胸腰椎骨折患者，其中經傷椎置釘38例，單純跨傷椎置釘內固定35例，現進行組間對比分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2013-07-2015-07，共納入我科行后路短節段內固定手術治療的73例胸腰椎爆裂性骨折患者，依據傷椎置釘方式的不同，將其分為兩組：A組38例，均為經傷椎置釘聯合上下椎體置釘；B組35例，僅采用跨傷椎置釘內固定。兩組患者的性別、年齡、傷椎分布和創傷原因、骨折至手術時間等一般資料見表1。兩組間對比，上述資料差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 手術方法

所有患者均由同一組醫師進行手術。患者全麻，取俯臥位，于傷椎頂點行閉合復位后，經C臂機透視對傷椎定位并作好體表標記，以傷椎棘突為中心取后正中切口，逐層剝離皮下軟組織、肌肉，直至顯露傷椎與上下椎體的關節突關節和椎板結構。兩組患者椎弓根入釘點均采用Weistein法確定，分別于傷椎的上、下椎體兩側椎弓根各置入2枚螺釘；其中A組于傷椎的兩側椎弓根也置入2枚螺釘。將預彎好的連接棒與椎弓根釘安裝好，并在C臂機透視下將傷椎撐開復位滿意。常規沖洗切口，并放置負壓引流管，縫合切口，術畢。

1.3 術后處理

所有患者術后48 h內均采用抗生素靜脈滴注預防感染，并視其引流情況，于術后2 d左右酌情拔除引流管，可在支具保護下下床活動。術后3個月時，可將保護支具去除。

表1 兩組胸腰椎爆裂性骨折患者的一般資料比較

1.4 觀察指標

①分別統計兩組患者的手術時間、術中出血量和術后住院時間，并進行上述圍手術期指標對比。②兩組患者術后均獲隨訪2年左右，并于隨訪期間進行X線檢查，測量并計算其傷椎高度、后凸Cobb角矯正率，以及末次隨訪時的丟失率。其中，傷椎高度矯正率=術后即刻傷椎前緣高度/上、下椎體前緣高度的平均值×100%；丟失率=（術后即刻矯正率-末次隨訪）/術后即刻×100%。Cobb角矯正率=（術前-術后即刻）/術前×100%；丟失率=（末次隨訪-術后即刻）/末次隨訪×100%。③術后并發癥：統計兩組隨訪期間的螺釘松動、釘棒斷裂等并發癥發生情況。

1.5 數據分析

兩組所有數據均采用金山WPS表格工具進行匯總，并代入SPSS 19.0統計學軟件進行處理。其中計數資料的組間對比采用卡方檢驗；計量資料的組內比較采用配對t檢驗，組間對比采用獨立t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，其手術時間、出血量、術后住院時間等圍手術期指標對比，見表2內容。雖然A組的術中出血量和手術時間均稍多于B組，但組間對比，三項指標差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 傷椎高度、后凸Cobb角

兩組患者術后均獲隨訪24-33個月，平均26.1個月。術后即時，兩組傷椎高度和后凸Cobb角均獲得良好糾正，組間差異無統計學意義（P>0.05）；但末次隨訪時，其兩項指標的矯正度均有丟失現象，但A組傷椎高度與后凸Cobb角丟失率顯著低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

表2 兩組胸腰椎骨折患者的圍手術期指標對比

表3 兩組胸腰椎骨折患者術后傷椎高度、后凸Cobb角矯正率及丟失率（%）

2.3 并發癥情況

術后隨訪期間，A組發生螺釘松動1例、釘棒斷裂1例，發生率為5.26%；對照組發生螺釘松動3例、釘棒斷裂2例，發生率為14.28%。兩組術后內固定失敗的發生率對比，差異有統計學意義（X2=4.615；P=0.032）。

3 討論

3.1 后路短節段內固定的弊端

本研究中，采用跨傷椎固定的B組35例患者術后出現3例螺釘松動、2例釘棒斷裂，發生率達14.28%，且末次隨訪時傷椎高度矯正度丟失（12.4±4.2）%，后凸 Cobb角丟失達（11.6±4.3）%。

分析其原因，有學者認為，短節段跨傷椎內固定為4釘固定，存在生物力學方面的“平行四邊形不穩”效應[1]；另外，跨傷椎固定后，所有應力均集中于上下椎體的螺釘上，若其受力負荷過大，可引起釘棒應力性疲勞，增加了內固定松動或斷裂的風險[2]。另有學者指出，跨傷椎固定后，隨著時間的推移，傷椎可逐漸后移、而上下椎體的前緣距離則逐漸縮短，出現所謂的“懸掛效應”[3]，亦可能導致術后出現內固定失敗現象。

3.2 經傷椎置釘的優勢

為了避免短節段內固定的上述弊端，增加釘棒牢固性，學者們嘗試在不增加固定節段的基礎上，將傷椎亦增加螺釘固定，改傳統“四釘固定”為五釘或六釘固定模式（即增加傷椎單側或雙側椎弓根釘固定點），以減少內固定失敗和傷椎矯正度丟失問題。關于其可行性，解剖學觀點認為，椎弓根是椎體最堅硬的結構，可提供至少60%的拔出力和80%的軸向剛度。于傷椎的椎弓根置釘，則相當于在后凸畸形的頂端施以頂推力量，起到較好的即時復位效果[3]。動物模型試驗亦證實，短節段內固定增加了傷椎置釘點后，其前屈后伸、左右側伸等方向的力學剛度均有明顯提高，間接增加了對傷椎前柱支撐力[4]。

本研究中，我們對A組38例傷椎椎弓根完好的患者增加了傷椎置釘點，結果表明，其隨訪期間的傷椎高度和后凸Cobb角矯正丟失率顯著低于單純跨傷椎固定的B組35例患者（P<0.05）；同時，A組隨訪期間僅發生1例螺釘松動、1例釘棒斷裂，發生率為5.26%，顯著低于B組的14.28%（P<0.05）。但A組雖然增加了術中傷椎置釘操作，手術時間稍長于B組，出血量亦稍多于B組，組間差異并未見統計學意義（P>0.05），提示經傷椎置釘短節段內固定并未明顯增加手術創傷。

3.3 經傷椎置釘的手術條件

雖然經傷椎置釘對短節段內固定有良好的改良效果，但并非所有患者均適宜該置釘方式。筆者總結其適應范圍，認為需符合以下條件：（1）傷椎的椎弓根結構未受明顯破壞，至少應有一側椎弓根保持完整。目前已有研究表明，無論是增加傷椎的單側或雙側置釘點，均可起到較好效果[5]，本研究A組均為雙側置釘。（2）傷椎的壓縮程度應在60%以內，以免嚴重壓縮造成椎弓根置釘困難。（3）若傷椎的上部或前部損傷，其椎弓根與椎體連接部分應保持完好。另外，在傷椎置釘時，應首先置入上、下椎體的椎弓根螺釘，而后再行傷椎置釘操作，且進釘方向應偏向椎體完好部分；傷椎置釘時，應結合影像學檢查情況，酌情選用長度合適的椎弓根螺釘。

[1]Xu G,Fu X,Du C,et al.Biomechanical comparison of mono-segment transpedicular fixation with short-segment fixation for treatment of thoracolumbar fractures:a finite element analysis[J].Proc Inst Mech Eng H,2014,228(10):1005-13.

[2]Pellisé F,Barastegui D,Hernandez-Fernandez A,et al.Viability and long-term survival of short-segmentposteriorfixation in?thoracolumbar burst fractures[J].Spine J,2015,15(8):1796-803.

[3]Wang H,Li C,Liu T,et al.Biomechanical efficacy of monoaxial or polyaxial pedicle screw and additional screw insertion at the level of fracture，in lumbar burst fracture：an experimental study[J].Indian J Orthop,2012,46(4):395-401.

[4]吳冰,吳天泉,程德良,等.經后路傷椎置入椎弓根螺釘短節段固定治療胸腰椎骨折的生物力學研究[J].浙江醫學,2015,37(23):1923-1927.

[5]李連華,劉智,王浩,等.單側和雙側傷椎固定胸腰椎爆裂骨折的療效比較[J].中華創傷雜志,2017,33(1):33-37.