18例PCNL術后并發尿膿毒血癥臨床分析

黎春明，韓朝暉，孫 飛，伍晟赟，劉文育

(海南省海口市第三人民醫院:1.泌尿外科;2.檢驗科 571100)

泌尿系結石是常見的泌尿系疾病，我國成年人的發病率為6.5%，并且有逐年增加的趨勢[1]。隨著腔鏡技術的不斷進展，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)目前成為治療泌尿系結石的主要方法。尿膿毒血癥是由尿路感染引起的膿毒血癥，其病情進展快，容易導致感染性休克乃至全身多臟器功能衰竭，甚至導致患者死亡。PCNL術后并發尿膿毒血癥的發病率國內報道為1.4%～4.4%[2-3]。目前，有關PCNL術后并發尿膿毒血癥的臨床報道較少，臨床醫師對其診治經驗不足。本院2012年2月至2017年1月 PCNL術后并發尿膿毒血癥18例，占所有PCNL手術患者的1.6%，現將其臨床特征、治療方法及預后情況進行回顧性總結分析，為PCNL術后并發尿膿毒血癥救治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般情況 2012年2月至2017年1月本院泌尿外科收治的經PCNL治療的泌尿系結石患者共計682例，其中術后并發尿膿毒血癥18例，其中男8例，女10例，年齡36～82歲，平均(65.1±14.2)歲，腎結石8例，輸尿管結石10例。18例患者均經超聲或CT確診上尿路結石并合并不同程度腎積水。PCNL術后尿膿毒血癥的診斷符合2014版我國泌尿外科疾病診斷和治療指南中尿膿毒血癥的診斷標準[4]。

1.2PCNL操作方法 均在全身麻醉下行微創PCNL治療，患者首先取截石位，于患側輸尿管內插入導管并固定在導尿管上，然后取俯臥位。選擇患者第11肋間隙為穿刺點，在B超引導下用腎盂穿刺針穿刺入腎盂或腎盞，拔除針芯，放入導絲至腎盂或腎盞5～10 cm，用小尖刀沿穿刺針切開皮膚和筋膜，退出針鞘，沿導絲采用氣囊擴張器擴張，然后放入腎鏡，灌注泵灌洗，流量200～250 mL/min，發現結石后使用EMS超聲碎石，將結石碎成小塊隨灌洗液沖出，確保結石無殘留后放入腎造瘺管并留置雙J管引流，縫合固定，術后留置尿管。

1.3分析指標 回顧性分析18例患者尿膿毒血癥發生時間、臨床癥狀及體征、實驗室檢查結果、病原學構成、尿膿毒血癥的可能原因、治療方法及療效。

2 結 果

2.1臨床特征 18例患者中尿膿毒血癥發生于PCNL術后1～6 h，平均(3.7±1.4)h。所有患者均出現發熱、腰痛，其中伴有寒戰12例，腹痛6例，惡心嘔吐4例，咳嗽咳痰2例，口唇紫紺1例。體溫38.3～40.8 ℃，心率96～128次/min，呼吸18～22次/min。合并感染性休克8例，收縮壓最低60 mm Hg，舒張壓最低30 mm Hg；合并彌散性血管內凝血(DIC)3例，出現皮膚淤點淤斑；合并肺部感染1例，出現Ⅰ型呼吸衰竭，表現為口唇紫紺；出現多臟器功能不全1例。具體見表1。

表1 患者臨床特征及預后

2.2實驗室檢查結果 血常規提示白細胞(WBC)總數升高12例，其中WBC(12.0～15.0)×109/L 5例，(15.1～20.0)×109/L 10例，>20.0×109/L 3例，血小板(PLT)減少6例，(30～50)×109/L 2例，(51～90)×109/L 1例；尿常規檢查均發現WBC，其中尿WBC + 2例，++ 4例，+++ 6例，++++ 6例；肝功能檢查發現肝功能異常4例，表現為丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高3例，膽紅素升高1例。腎功能檢查異常8例，其中血肌酐108～386 μmol/L。血清降鈣素原升高12例。尿細菌培養陽性8例，培養出大腸埃希菌6例，糞腸球菌2例。

2.3尿膿毒血癥可能原因 18例患者中術前合并泌尿系感染8例；結石直徑大于1 cm 6例；梗阻導致嚴重腎積水4例；合并慢性腎功能不全3例；合并糖尿病并且術前血糖控制不佳(>8.3 mmol/L)2例；術中生理鹽水灌注大于9 L 2例；手術操作時間大于90 min 2例；集合系統穿孔和撕裂2例；尿外滲1例；腎盂內高壓2例。

2.4治療方法及效果 尿膿毒血癥一經診斷，立即給予抗感染、補液、維持水電解質平衡、糾正休克等治療。在抗菌藥物應用前采集尿標本進行細菌培養，在細菌培養結果出來之前經驗性給予亞胺培南/西司他丁(杭州默沙東制藥有限公司生產，國藥準字J20080047)0.5 g靜脈滴注，每8小時1次。18例患者中經上述治療3～7 d后16例患者體溫恢復正常，血WBC恢復正常，尿WBC轉為陰性，均痊愈出院；2例患者死亡，1例為合并DIC，1例為合并多臟器功能不全。

3 討 論

當尿路感染出現臨床感染癥狀并且伴有全身炎性反應綜合征(SIRS)即可作出診斷[4]。本組患者均出現發熱，體溫大于38.3 ℃，心率增快，符合SIRS的診斷標準，并且有8例患者出現感染性休克表現，另外還可并發DIC、呼吸衰竭及多臟器功能不全，并且均在PCNL術后6 h內出現。另外，實驗室檢查發現血WBC升高，PLT減少，尿中出現大量WBC，可出現肝腎功能不全。可見PCNL術后并發尿膿毒血癥疾病急，病情危重，須引起臨床高度重視。有研究指出血降鈣素原升高對尿膿毒血癥具有較高的診斷價值[5-6]，本組資料亦顯示PNCL術后并發尿膿毒血癥患者血降鈣素原均有不同程度升高。近年來研究發現腎上腺髓質中段肽對診斷膿毒血癥具有一定的指導意義[7]，但本院尚未開展此項檢查。尿膿毒血癥的致病菌以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌為最常見病原菌[8]。本組資料亦以大腸桿菌為主，與上述文獻報道一致。

PCNL術后并發尿膿毒血癥的危險因素包括術前因素、術中因素、結石因素及患者本身因素，如術前合并泌尿系感染、結石體積過大、梗阻導致腎積水、手術時間長、患者本身合并糖尿病或腎功能不全等基礎疾病等[2,9]。本組18例患者中導致尿膿毒血癥發生的可能因素以術前合并泌尿系感染為主，然后依次為結石直徑大于1 cm、梗阻嚴重、合并糖尿病或腎功能不全、術中灌注量大、手術操作時間大于90 min、術中造成集合系統穿孔和撕裂、尿外滲、腎盂內高壓等。因此，對擬行PCNL術的泌尿系結石患者應充分評估并發尿膿毒血癥的危險因素，術前做好積極預防，術中精細操作，盡量減少灌注量，縮短手術時間，以預防尿膿毒血癥的發生。

尿膿毒血癥的治療關鍵在于早期發現，早期積極抗感染、抗休克、維持生命體征平穩[10-11]。筆者體會，PCNL術后一旦發生尿膿毒血癥立即給予強有力的抗感染治療，在細菌培養及藥敏結果出來之前經驗性首選亞胺培南/西司他丁，能夠積極控制感染的蔓延，控制感染性休克的進展，改善患者預后。同時，給予積極補液、抗休克、維持水電解質平衡等基礎治療。經過積極治療，多數PCNL術后合并尿膿毒血癥患者能夠治愈，但仍有部分患者出現DIC或進展至多臟器功能不全而死亡。

總之，PCNL術后并發尿膿毒血癥進展快，病情重，術后應嚴密觀察有無發熱、心率增快、血壓下降等感染癥狀，及時完善血常規、尿常規及細菌培養、肝腎功能、血降鈣素原等檢測，同時評估患者是否伴有尿膿毒血癥危險因素，以便及時發現是否合并尿膿毒血癥。一經發現，立即給予強效廣譜抗菌藥物治療，同時糾正休克、維持生命體征平穩是治療的關鍵。

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