全腹腔鏡遠端胃切除術后三角吻合術在消化道重建中的應用效果

王建鋒，孫培春，吳 剛，王耿澤

(1.南陽市中心醫院普通外科，河南南陽 473000；2.河南省人民醫院胃腸外科，鄭州 450000)

胃癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其發病率僅次于肺癌居第2位[1]，且隨著社會發展、人們生活方式及習慣的改變，胃癌的發病率不斷升高。近年來，隨著腔鏡器械的發展及患者對手術微創要求的進一步提高，腹腔鏡遠端胃切除術以創傷小、術后恢復快等優勢逐漸成為進展期胃癌的重要治療方式[2-3]，而如何行消化道重建以最大程度恢復患者胃腸功能是手術成功的關鍵步驟，直接影響患者術后的生活質量[4-5]。本研究對胃癌患者行全腹腔鏡遠端胃切除術后采用三角吻合術進行消化道重建，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月在南陽市中心醫院行腹腔鏡遠端胃切除術的胃癌患者86例。納入標準：(1)術前明確診斷，且術后病理學確診為胃癌；(2)常規上消化道鋇餐造影提示病灶位于胃竇，可行遠端胃癌根治術；(3)美國麻醉醫師協會(ASA)分級2級以內；(4)自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)術前合并肝、腎功能異常及凝血功能障礙等，無法耐受手術者；(2)術前接受放化療等抗癌治療者；(3)腫瘤出現遠處轉移及廣泛轉移者；(4)合并其他消化系統疾病者；(5)各種原因無法完成隨訪者。其中34例患者采用三角吻合術進行消化道重建(觀察組，n=34)，52例患者采用Billroth-Ⅰ式吻合進行消化道重建(對照組，n=52)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1體位與Trocar位置 患者取仰臥位，雙腿分開，氣管插管全身麻醉成功后，臍下做弧形小切口，氣腹針穿刺建立氣腹，腹壓12～15 mm Hg；氣腹建立后置入10 mm Trocar，探查腫瘤大小、位置等。在腹腔鏡引導下分別于左側腋前線肋緣下2 cm穿刺置入10 mm Trocar，右側腋前線肋緣下2 cm、雙側鎖骨中線臍水平置入5 mm Trocar，作為操作孔，5個穿刺孔呈反拋物線形。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2.2淋巴結清掃與標本切除 根據參考文獻[6]完成遠端胃切除及淋巴結清掃，嚴格遵守根治原則，包括無瘤原則、足夠切緣、淋巴結清掃、切口保護等措施。

1.2.3消化道重建 (1)觀察組：行三角吻合術前，先將胃管退至距鼻30 cm處固定，然后使用腔內直線切割吻合器將十二指腸從幽門環遠端切斷，并沿胃大彎至胃小彎離斷胃組織；用超聲刀分別于胃及十二指腸封閉處做1 cm左右小口，吸盡胃腔和十二指腸內容物，腹腔鏡下通過該小口置入直線切割吻合器，將胃后壁和十二指腸進行三角吻合；取出吻合器，檢查吻合處縫釘線并觀察是否存在出血或局部缺漏，滿意后將胃管或營養管插入十二指腸、固定。使用可吸收性縫線在共同開口前、中、后各縫合1針，牽拉對齊后，用直線切割吻合器封閉共同開口，完成重建；生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管由右側Trocar孔引出，依次縫合各Trocar孔，術畢。(2)對照組：解除氣腹，于上腹正中做適當切口，常規游離十二指腸，置入圓形吻合器行Billroth-Ⅰ式吻合[7]。

表2 兩組手術情況比較±s)

1.2.4術后處理 術后密切觀察患者的生命體征，給予抗炎、抑酸、止血、全腸外營養支持等常規治療，術后第1天拔出胃管、尿管，肛門排氣后，可少量飲水，進食流質軟食并逐漸過渡至半流質軟食并停止腸外營養；3～4 d撤去腹腔引流管，1周左右拆除縫線，按期出院。

1.3觀察指標 觀察記錄兩組患者手術相關指標(如手術時間、術中出血量、切口長度、術后排氣時間、下地活動時間、住院時間)和術后并發癥情況；術后隨訪半年，檢測術前、術后半年血清總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)及體質量指數(BMI)變化。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 觀察組切口長度、術后排氣時間、下地活動時間及住院時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組血清TP、Alb、Hb及BMI降值比較 觀察組術后半年血清TP、Alb、Hb及BMI降值均低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血清TP、Alb、Hb及BMI降值比較±s)

表4 兩組術后半年內并發癥情況(n)

2.3兩組術后并發癥情況比較 觀察組和對照組術后半年內并發癥總發生率分別為14.71%(5/34)和23.08%(12/52)，二者比較，差異無統計學意義(χ2=0.908，P>0.05)，見表4。

3 討 論

隨著腹腔鏡的普遍應用和技術進步，腹腔鏡下根治術已經成為胃癌最常采用的術式之一，具有微創、術后恢復快、切口小等優勢[8]。但由于腹腔鏡器械及手術技巧的限制，在過去的遠端胃切除術中，腹腔鏡技術僅用于胃標本切除和淋巴結清掃，而通過上腹部小切口完成消化道重建[9-10]，雖然比傳統開腹手術腹部的巨大切口小很多，但仍存在諸多不足，如小切口吻合術野有限，尤其是患者肥胖、腸道遮擋時，手術難度更大，同時還可能因過度牽拉引起吻合不確定、吻合周圍組織損傷、吻合口撕裂等[11-12]；此外，使用圓形吻合器行消化道重建時，如果在手術過程發生受限、操作不當等情況下，手術醫師極易將遠側空腸腸壁折疊填塞到抵釘座與吻合器中間，造成術后吻合口狹窄[13-14]。鑒于此，全腹腔鏡下三角吻合術應運而生。

三角吻合術是在完全腹腔鏡下應用直線切割吻合器將殘胃和十二指腸后壁功能性的端端吻合，因吻合口呈三角形，故稱為三角吻合。本研究對比了三角吻合術與小切口下Billroth-Ⅰ式吻合在消化道重建中的應用效果，結果發現：觀察組手術指標除手術時間，術中出血量外均明星優于對照組(P<0.05)。分析原因：(1)術中所有操作均在原位進行，無需進行組織牽拉，避免了牽拉造成的吻合口周圍組織損傷等并發癥發生，吻合口愈合速度更快[15]；(2)減少吻合口張力，最大限度地保留食管殘端周圍血供和功能，避免了術后吻合口相關并發癥甚至胃癱的發生[16]；(3)所有操作均在腹腔鏡直視下操作，術野清晰，能夠有效應對因患者肥胖、食管殘端短及腸道遮擋等不良因素造成的術野狹窄，確保安全吻合[17]；(4)切口小、術后疼痛程度低，患者術后下床活動提前，并能完成咳嗽、咳痰，可有效避免深靜脈血栓及肺部感染等并發癥的發生；(5)術中應用直線吻合器，更易經套管針進入腹腔鏡，且對消化道管徑要求較低，安全性更高。兩組血清TP、Alb、Hb及BMI降值和并發癥總發生率無明顯差異(P>0.05)。血清TP、Alb、Hb是體現患者身體營養狀態的指標，能夠比較敏感地反映胃癌切除術患者經胃腸道重建后的胃腸功能情況[18]，上述指標降低幅度越大表明患者胃腸功能恢復越差。

綜上所述，全腹腔鏡遠端胃切除術后行三角吻合術具有手術創傷小、術后恢復快等優點，可有效改善患者的營養狀態及生活質量，且不增加并發癥的發生概率，是一種安全、有效的手術方式。但本研究樣本量較小，且研究時間較短，其遠期療效尚不能肯定。因此，確切結論還需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步證實。

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