我國基本醫療保險支付方式改革研究

李樂樂

摘 要：演20世紀以來，我國的醫療費用不斷增長，與此同時人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環境的惡化等對社會醫療保險基金造成了巨大的壓力和挑戰，因此創新基本醫療保險支付方式成為深化醫療體制改革的重要內容，推行按病種付費（DRGs）是推動我國基本醫療保險支付方式改革和提高公立醫院醫療質量與服務效率的重要舉措。文章采用案例比較分析法，對于當前按病種付費（DRGs）改革試點的兩個地級城市進行分析，深入總結其經驗和問題，同時，提出推進我國基本醫療保險支付方式改革的針對性建議，旨在為我國推行按病種付費（DRGs）試點改革工作提供經驗支持。

關鍵詞：演基本醫療保險；醫療衛生體制改革；按病種付費（DRGs）；支付方式；案例比較分析

[中圖分類號] F842.613 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2018）03-0075-08

一、引 言

20世紀以來，我國的醫療費用不斷增長，根據中國統計年鑒數據顯示，2003年我國人均醫療衛生費用為509.5元，但是到2014年人均醫療衛生費用快速增長到了2 564.25元，從2003年到2014年人均醫療衛生費用增長率為19.7%，與此同時人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環境的惡化等對社會醫療保險基金造成了巨大的壓力和挑戰，因此創新社會醫療保險支付方式改革成為深化醫療體制改革的重要內容。2017年6月2日，國家衛計委在深圳率先召開推行按照疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups，DRGs）收付費改革試點工作，鼓勵有條件的地區和公立醫院開展DRGs收付費試點工作，促進我國的醫療衛生服務體制改革，助力實現健康中國的偉大目標。6月28日，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要求加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫療保險支付方式。因此，“十三五”時期，我國在醫療衛生體制方面的改革會持續深入，其中基本醫療保險支付方式改革是醫療衛生體制改革的關鍵性問題之一，推行按照DRGs收付費是推動我國社會醫療保險支付方式改革和提高公立醫院醫療質量與服務效率的重要舉措。

社會醫療保險支付是醫療保險管理和深化醫療衛生體制改革的重要環節，是指醫療保險機構依據《社會保險法》，按照保險合同的有關規定，在被保險人接受醫療機構提供的醫療服務后，對被保險人支付的醫療費用進行的補償。目前，按照醫療服務發生與醫療費用補償的先后順序劃分，國內外的醫療保險支付方式主要有兩種：預付制（pre-payment system）和后付制（post-payment system）。其中，預付制主要有總額預付制、按人頭付費、按床位付費、按病種付費等，后付制主要有按服務項目付費等。預付制優點在于可以有效的控制醫療費用，但是容易造成醫療服務質量的降低；后付制優點在于可以提高醫療服務的質量，但是容易造成資源浪費和過度醫療。然而，有學者認為現行的醫療保險支付方式都不是單一的，而是多種醫療保險支付方式混合的，兼具預付制和后付制的優點，稱其為混合制醫療保險支付方式[1]。目前，我國探索的醫療保險支付方式改革主要是以按病種付費（DRGs）為主，多種支付方式并行的混合式，充分發揮各種支付方式的組合優勢。按病種付費（DRGs）是一種可以改變供需雙方行為，既能把醫療費用的增長控制在合理的范圍內，又能激勵衛生服務機構提高服務效率，減少誘導需求，滿足需方對衛生服務的需要，減少道德風險，促使醫療保險與醫療服務健康協調發展的醫療保險支付方式[2]（見表1）。因此，按病種付費（DRGs）的醫療保險支付方式改革成為醫藥衛生體制改革的核心內容之一。

目前，我國現有的醫療保險收付費方式并沒有很好地控制醫療機構的趨利行為，醫療費用增長存在較多的問題。現有的制度設計更多的是注重控制宏觀醫療費用總額，沒有更好地調整醫療服務內部結構、合理用藥和提高醫療服務價值，造成醫院和醫務人員積極性不高等問題。然而DRGs收付費是考慮住院病人的臨床路徑治療相似性及醫療資源消耗相似性（即考慮住院病人的疾病嚴重程度、資源消耗程度及治療方式的復雜程度）分成一定數量的疾病相關組，并以疾病組為單位制定醫療費用標準進行收付費。這種考慮疾病相關組，按照DRG收付費是現代化衛生經濟管理工具，也是未來深化支付方式改革的必然趨勢。

綜上所述，按病種付費（DRGs）核心就是解決醫療服務的定價問題，通過對于醫療服務打包收付費，可以倒逼公立醫院改革，將藥品和耗材內化為醫療機構的成本要素，這樣具有激勵性質的社會醫療保險支付方式不僅可以調動醫院和醫務人員的積極性，而且可以控制不合理的醫療費用增長，促進醫療機構之間的良性競爭。本文采用案例比較分析法，對于當前按病種付費（DRGs）改革的兩個地級試點城市進行總結分析，歸納按病種付費（DRGs）改革的經驗和教訓，為我國推行按病種付費（DRGs）試點改革工作提供經驗支持。

二、文獻綜述

（一）國外文獻研究

1.醫療費用增長與醫療保險支付方式

國外對于醫療保險支付方式的研究起步比較早，并且已經取得了豐富的研究成果。Pauly M.V.在1968年對醫保政策和付費機制等問題進行了研究，提出由患者承擔部分費用，可以有效控制醫療費用增長和道德風險，奠定了現代社會醫療保險支付方式的理論基礎。醫療保險費用持續增長過快是國外研究醫療保險支付方式的重要原因之一。20世紀60年代西方發達國家普遍面臨較高的醫療費用壓力，各國學者都對醫療費用的增長問題進行了研究。世界衛生組織（WHO）、國際社會保障協會（ISSA）、國際勞動組織（ILO）、經濟合作和發展組織（OECD）都對醫療費用增長的原因、機制和控制措施等進行了大量的研究，并且普遍認為醫療保險支付方式的改變是醫療費用增長的主要原因之一[3]。

2.醫療費用控制與醫療保險支付方式

國外對于醫療保險支付方式的研究積累了較多的理論成果和實踐經驗。Karen Eggleston在對美國不同的醫療保險支付方式進行比較研究中，發現對于在藥占比、平均住院人數等方面，按項目付費的醫療成本要高于按人頭付費的醫療成本，因此醫療保險支付方式的后付制比預付制對于控制醫療費用更具有明顯的作用，但是后付制容易造成過度醫療的現象[4]。Yip Winne則認為預付制比后付制對于控制醫療費用增長的效果更好，但是預付制會造成醫療服務供給和需求矛盾[5]。因此，要想提高醫療費用的控制效果，最好采用預付制和后付制相結合的混合制醫療保險支付方式。

3.混合制醫療保險支付方式

混合制醫療保險支付方式是指醫療保險支付方式的預付制與后付制的結合，形成對醫療費用增長控制效果的最佳組合。Garber A. M.和Skinner J.通過對不同醫療保險支付方式的研究，發現醫療保險機構對醫院采用混合制的醫療保險支付方式，可以影響醫療服務的質量和醫療費用的支出[6]。Wagstaff A.和Lindelow M.認為在很多國家實行按人頭付費是為了鼓勵家庭醫生更好地為患者提供門診醫療服務，而對于醫療保險機構要利用混合支付方式的最優組合進行醫療費用支付，才能達到更好地控費效果[7]。Winnie Yip對我國海南省的醫療保險支付方式進行研究，發現預付制更好地控制了醫療費用增長，對于大檢查和大處方也具有遏制作用，但是未來還是要推行混合制醫療保險支付方式來彌補單一的醫療保險支付方式的不足[8]。

（二）國內文獻研究

1.醫療費用控制與醫療保險支付方式

目前，我國醫療費用增長速度也比較快，對醫療保險基金造成了巨大的壓力。王阿娜認為醫療保險支付方式改革是控制醫療費用增長的有效途徑[9]。王亞通過對醫療保險支付方式的研究，發現實行按項目付費是導致過度醫療現象存在的重要原因，醫療保險支付方式改革應由按項目付費向按病種付費（DRGs）轉變[10]。陳迪利用老年性白內障手術治療費用和住院天數數據，對按項目付費和按病種付費（DRGs）進行了實證分析，發現按病種付費（DRGs）比按項目付費的控費效果更好[11]。

2.醫療服務效果與醫療保險支付方式

國內學者不僅對醫療費用控制進行了研究，而且對不同的醫療保險支付方式所帶來的醫療服務效果也進行了大量的研究。劉洋、董國卿和孫利華認為我國目前實行的醫療保險支付方式預付制較為復雜，應該將醫療服務質量的評價納入預付制考慮的因素之一[12]。楊燕綏提出了醫療保險支付方式改革的三部曲，第三方支付方式改革必須要經歷3個階段：數量付費法（FFS）、質量付費法（DRGs）和價值付費法（VBP），每一次的醫療保險支付方式改革都是質的變化，對于醫療服務綜合治理機制的形成具有重要推動作用[13]。江鴻、梅文華和夏蘇建研究了醫療保險支付方式的改變對醫療服務提供者的影響，并且從醫院管理的角度提出應該提高醫療服務質量、加強醫院管理信息化等建議[14]。

3.醫療保險支付方式改革城市效果評估

自從我國基本醫療保險實施以來，學者們對于醫療保險支付方式改革進行了大量的研究，尤其是對于醫療保險支付方式改革城市的效果評估。孟慶躍通過對我國6所城市的城鎮職工醫療保險支付方式的研究，發現不同支付方式對于費用的結算差別較大，雖然支付方式的改革對于控制醫療費用增長具有明顯效果，但是由于缺少不同角度對于支付方式的認識，支付方式改革仍然存在不足[15]。張毅對于山東省淄博市的定額結算付費向總額預付轉變的醫療保險支付方式進行了研究，提出醫療保險機構與定點醫院應該建立談判機制[16]。韓俊江和胡丹對長春市醫療保險支付方式改革的體系、框架和效果進行了研究，提出長春市應該結合自身實際和國際先進的經驗，逐步向混合式的醫療保險支付方式轉變[17]。

（三）世界其他主要國家按病種付費（DRGs）情況

1.澳大利亞

澳大利亞政府認為DRGs-PPS對醫院進行費用補償，是對醫療制度實施的一項重大改革。澳大利亞根據全國所有的病例對DRGs進行了修訂，于1993年實施澳大利亞版的DRG（AN-DRG），并用于醫院內部及院際間評估。實行DRGs制度以后，醫院是從保險公司收取病人的醫療費用，通過病案記錄中的病人診斷的編碼得到錢，而不是依據病人的住院天數取得收入。

2.德國

德國DRGs從1984年開始長期從事DRGs制度研究并逐步試點推廣。德國政府首先在全國750家醫院進行總額預算的付費政策試點。從2004年起在全德國強制實施按病種分類付費（DRGs）制度，目前住院醫療保險的絕大多數病例都實行按病種付費制度，具有良好的效果。但工傷、職業病、護理、精神病和心理病等特殊病例還是實行按床日或別的付費法。

3.日本

日本學者對采用DRGs-PPS進行了深入的理論政策研究后，認為日本不具備正式引進推廣DRGs的條件，但在此基礎上，推出了不同疾病類別的平均住院日數，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對病人住院天數的控制仍起到了非常積極的作用。

（四）文獻評述

通過對國內外醫療保險支付方式的研究可以得出以下結論：①世界各國醫療保險支付方式的變化規律：都是由后付制或預付制向混合制轉變，逐漸形成以按病種付費（DRGs）為基礎的多種醫療保險支付方式；②醫療保險支付方式的復雜程度和混合程度越來越高，基本都是以一種支付方式為主，多種支付方式并存的模式，充分發揮各種醫保支付方式的組合優勢；③世界很多國家進行了按病種付費（DRGs）的探索和實踐，按病種付費（DRGs）對控制醫療費用不合理增長具有顯著效果；④醫療保險支付方式對醫療服務的管控越來越規范化、專業化，醫療服務機構和醫保機構、第三方和醫療服務機構的談判機制日益成熟。

目前，國外的醫療保險支付方式發展較快，但是仍處于不斷完善階段。我國的醫療保險支付方式在很大程度上還要繼續探索，尤其是按病種付費（DRGs）還要繼續進行改革試點。但是不管醫療保險支付方式如何進行改革，都必須結合我國實際國情，遵循公平與效率、經濟發展水平和醫療費用增長相適應的原則，實現人均GDP與社會福利最大化。

三、醫療保險支付方式改革（按病種付費（DRGs））的地方實踐

自美國率先實施DRGs以后，許多國家紛紛效仿，挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DRGs的病例組合技術，再根據本國情況制定自己的病例組合方案。我國很多城市也對DRGs進行了學習和實踐，開展按DRGs進行醫療保險支付方式改革的試點工作。其中，A市和B市是較早試點按病種付費（DRGs）進行醫療保險支付方式改革的地級城市，總結A市和B市的試點經驗，對于我國創新醫療保險支付方式改革，全面推行按病種付費（DRGs）具有重要意義。

（一） A市按病種付費（DRGs）醫療保險支付方式改革

為進一步深化醫療衛生體制改革，A市率先探索醫保總額預算下按疾病診斷分組（DRGs）結合點數法（簡稱病組點數法）付費方式改革，試點運行半年來，病案首頁信息標準化水平大幅提高，有力推動醫保和醫院精細化管理，醫療費用不合理增長得到有效控制，群眾就醫滿意度進一步提升。

1.A市“病組點數法”主要做法

第一，高度重視醫保支付方式改革工作。在市委市政府的統一領導下開展醫保支付方式改革。由A市人社局會同財政、衛計等部門專題調研，制訂《A市基本醫療保險付費方式改革試點辦法》，在市屬醫院和鎮衛生院等7家醫院試點實施總額預算下按病組付費結合點數法醫保付費改革。

第二，合理確定醫保基金總額預算增長水平。一是建立基金支出增長率控制機制。根據上年度市區住院人數增長情況、GDP發展水平、物價指數確定當年醫保基金支出增長率。二是建立年度預算基金形成機制。依據市場成本定價原則，以參保人員上年度住院實際基金報銷額為基數，按確定的增長率預算當年醫保基金總額，引導醫療機構合理控制醫療成本，遏制醫療機構過度追求利潤的行為發生，患者、醫療機構和基金實現共贏。

第三，探索采用按疾病診斷分組實施疾病精準分組。A市參照國際通行標準，通過大數據分析論證市區所有42家住院定點醫療機構前18個月21萬余住院患者的病例數據，完成分組595組，病例入組率達100%。

第四，運用疾病診斷分組結果結合點數法付費。根據疾病診斷分組結果得到的595個病種分組，以每個疾病分組的歷史平均服務成本確定病組基準點數。某醫院病組病例點數以基準點數為基礎，按某醫院實際運行成本，通過成本系數確定。

第五，依托智能監管平臺實施獎優罰劣。全面推進醫保智能監管平臺的應用和建設完善醫療服務質量輔助評價分析系統。從綜合指標評價、DRGs評價、審核結果評價、醫療服務效果評價、患者滿意度評價和醫療過程評價6個維度（共納入50個評價指標）系統全面地評價各醫院的醫療質量，對醫療質量較低的醫院進行罰分處理，防止醫院出現服務不足，推諉病人的情況。同時，探索引入第三方專業服務和強化醫療服務行為監管；強化病例審查，探索建立醫保工作人員駐院監管制度，利用專業管理力量進行實地監督；建立點數調整機制，實現獎優罰劣。

2.A市按病種付費（DRGs）改革成效

“按病組點數法”試點改革以來，醫保付費改革運行平穩，成效初顯，初步實現了醫保管理機構、參保人員、醫療機構三方多贏局面。A市采用DRGs結合點數法復合式醫保支付方式質量和效率總體更高，有望為推行新型醫保付費方式提供可復制的樣板。

第一，DRGs分組及運行情況。①建立健全分組器系統。病案校驗系統的知識庫不斷完善豐富，功能不斷加強，分組器體系已趨完善。②高度重視談判分組工作。通過組織醫療機構開展了多達5輪溝通談判工作，按國際、國內疾病診斷分組技術通過科學測算，形成了595個疾病分組，入組率100%，99.9%分組CV<1，總RIV75.69%，分組總體穩定。③分組運用平穩且分組質量逐步提升。分組運用與測算分組數基本持平和入組率、CV值和總RIV值變化反映分組質量進一步提高。

第二，基金分配情況。住院費用得到了有效控制，醫療費用的增長率有所下降。經DRGs分組和基金撥付，A市醫療保險基金運行良好，醫療保險基金結余增加。醫院不但降低了醫療成本，減少了醫療費用，而且獲得了更多的醫療保險基金補償，進入了一個良性循環發展時期。

3. A市按病種付費（DRGs）改革存在的問題

A市醫保支付方式改革已取得較大突破，成效顯現，但仍存在一些亟待解決的問題：

第一，分組的準確性有待提高，危重病人和特殊病人系統申報存在問題，存在很多未入組的特殊病例，需要實行特病特議的數量較多，同時腦外科、呼吸科和血液科的臨床醫生對于分組反映問題較多。

第二，編碼人員比較缺乏，急需要提高編碼人員數量，加強編碼人員能力，提高醫院的信息化水平。

第三，點數及費率的設置是一個靜態的過程，對歷史數據依賴較大，不能實現動態的調整過程，要不斷完善信息化水平，利用醫療大數據逐漸實現動態的調整過程。

（二） B市按病種付費（DRGs）醫療保險支付方式改革

B市積極進行“按病種付費”（DRGs）改革的試點工作，先后就按DRGs付費進行了3次分組器的試驗，做過大量的分組工作，確保DRGs付費試點工作的順利進行。

1.B市按病種付費（DRGs）的主要做法

第一，B市把DRGs支付方式改革作為公立醫院改革的突破口和切入點，自主研發了DRGs付費結算系統。科學進行DRGs分組，以CN-DRGs分組原則為依據，細化時間消耗指數和費用消耗指數，確定了B市疾病診斷相關分組（DRGs）的最終版。

第二，精確測算付費標準，建立合理的費用結構比例模型，根據疾病診治的難易程度確定各疾病診斷相關分組的權重和付費標準。推廣臨床路徑，將診療行為標準化、路徑化、規范化，降低醫療成本和住院費用，提高醫療資源利用率。

第三，建立完善付費監管制度和考核制度，通過病案首頁質量考核、例外處置監管等考核，從制度上保障患者利益。2017年B市對市醫院和試點的縣區醫院采用DRGs統一付費，入組病種按標準付費、超支不補、結余歸己。

2.B市按病種付費（DRGs）改革成效

B市DRGs支付改革運行時間不長，但是在很多方面已經取得了很大的成效，對當地的醫療體制改革做出了重要的貢獻。

第一，醫保基金控費效果初步顯現。實行DRGs付費的10家市、縣醫院首次實現醫療費用增長率下降，并且低于同級別沒有實行DRGs付費的醫院。

第二，病案質量得到提高。市醫院2016年病歷質量檢查甲級病例大約90%，縣區在病案首頁質控中，正確率普遍提高，病種入組率由2015年的低于50%，提高到2016年的83%，再到2017年的95%以上。

第三，臨床路徑切實規范。縣區醫院臨床路徑管理病種數由改革前的30個增加到了82～102個，基本實現了電子臨床路徑，臨床路徑完成率由2015年的12%提高到了2016年的25%。

第四，醫院自身活力得到激發。DRGs付費對醫院既是壓力，也是動力，通過DRGs支付方式改革，促進醫院轉變思想觀念，加強內部管理，控制不合理費用增長，努力提高醫療水平和服務能力，9家縣區醫院基金支出由超支轉變為結余，醫院邁上了可持續發展的良性道路。9家縣區醫院開展新業務、新技術，醫院診治病種數量也得到了極大提高。

3.B市按病種付費（DRGs）改革存在的問題

B市醫療保險支付方式改革和公立醫院改革都取得了一定的成效，但是也存在一定的困難和問題。

第一，醫療衛生資源總量不足、分布不均勻、結構不合理，優質醫療資源主要集中在城市和大醫院，基層服務能力依然薄弱，分級診療制度建設任重而道遠。

第二，按病種付費（DRGs）支付方式改革并沒有在全國范圍內得到廣泛認同的成功經驗，多數地方城市都處于邊探索、邊實踐階段，面臨很多問題和難點。

第三，改革的協同性有待加強，公立醫院對改革的積極性、主動性還不夠，改革的主陣地和主力軍作用發揮有待加強。

（三） 兩城市按病種付費（DRGs）改革的情況對比

醫療衛生體制改革是一項艱巨復雜的系統性工程，特別是當前的公立醫院改革已經進入深水區和攻堅期，只有各領域的改革齊頭并進、協調配合，公立醫院改革才能順利進行、取得實效。如表2所示，對A市和B市按病種付費改革制度框架和主要內容分析如下。

第一，兩個試點城市的改革都是從上到下的推動型改革進程，黨委政府的推動是保證改革推進的關鍵性力量。A市由市委作為領導班子，市人社局作為統籌機構，在全市范圍內協調各部門進行改革試點；B市由市政府作為領導班子，市衛計委作為統籌機構，在全市范圍內協調各部門進行改革試點。

第二，兩個試點城市雖然都進行按病種付費（DRGs）付費改革的試點，但在初期探索實驗階段，都是實行按病種付費為主的多元復合式醫療保險支付方式，即以按病種付費（DRGs）為主，其他支付方式并存的多元復合醫療保險支付模式，充分發揮各種支付方式的組合優勢。

第三，兩個城市都是先選擇本市的不同醫院作為試點，然后總結積累經驗，逐步向全市范圍內進行推廣，最后再統一按照病種付費。A市選擇了級別和類型不同的7家醫院作為試點醫院；B市選擇了級別和類型不同的10家醫院作為試點醫院。

第四，實施的范圍都是由城鎮居民和城鎮職工逐漸向新農合轉移覆蓋，兩個試點改革城市在控制醫療費用增長、醫保基金結余等方面都取得了重要的成果。

四、結論與建議

（一）結論

無論是A市的“病組點數法”醫療保險支付方式改革還是B市的“按病種付費（DRGs）”醫療保險支付方式改革，其實質都是探索以按病種付費（DRGs）為主，多種支付方式并行，充分發揮各種支付方式的組合優勢。兩城市經過不斷的探索和實踐，都取得了很多的成功經驗。兩個城市按病種付費醫療保險支付方式改革成功的經驗是具有共性的，綜合以上兩個城市的成功經驗可以發現醫療保險支付方式的改革一定要做到以下4點，才能保證醫療保險支付方式改革的成功推進。

1.有效控制醫療費用不合理增長

第一，基金支出增長率下降且平穩可控，實行總額預算管理，醫保基金支出增長率與GDP發展水平相當，醫保基金的支出增長率逐步下降。第二，醫院主動控費能力進一步增強，住院人數逐步增加，平均住院費用增長率逐步下降，增強醫院的控費能力。第三，醫院精準控費績效顯現，經過對不同組別的費用分析，可以發現費用下降的DRGs分組醫院間費用差異較大，成本較高的醫院下降幅度明顯，同時，藥品和耗材費用控制成效明顯；而費用上升的DRGs分組主要為病情較復雜的病組，發現測算成本存在不真實情況（分解住院、推諉病人現象等原因引起）和新技術新項目應用，上升內在原因表現為向實際治療成本靠近，上升的實質是合理的。

2.群眾就醫滿意度有效提升

第一， 分解住院現象有效降低，分析發現同病組10天內再住院比例不斷下降，群眾對試點醫院的醫療服務質量滿意度提高，說明分解住院現象得到有效治理。第二，群眾自負水平進一步下降，患者的自負水平增長率明顯低于醫療費用的增長率，同時主要試點醫院的醫療費用增長率都出現明顯下降。第三，醫療服務質量評價和群眾滿意度調查情況良好。市區醫療服務質量輔助評價分析系統顯示群眾滿意度明顯提高，微信公眾服務號住院滿意度調查顯示100%滿意。

3. 醫院質控管理績效全面提升

第一， 通過與試點醫院的主要工作人員進行訪談，發現7家醫院科室主任以上人員一致認為，DRGs病組實施能有效推動管理服務規范和質量提升。第二，醫院大幅增強了質控與管理病案編碼人員力量，病案質量大幅提升，加快推進臨床路徑管理，服務成本和質量管控水平有效上臺階。如市中心醫院編碼人員數量提高，質量管控水平排名提升。第三，管理績效各項指標呈現良好發展態勢。各醫院藥占比、耗材比及平均住院日等指標呈現下降趨勢，表明醫療服務能力和服務質量進一步提升，群眾自負水平進一步下降，群眾就醫保障獲得感進一步增強。

4.醫保精準治理能力有效提升。

第一， DRGs病組分組較為精確反映醫療成本，同病同價趨勢顯現。醫院間通過成本比較與分析，主動降低高于平均水平的相應病組成本，費用呈現明顯下降趨勢；相應的原成本較低的，呈略有上升趨勢。總體上，醫院病組費用趨向歷史平均成本靠近，為醫保成本控制提供較為精準依據。第二，有效提升醫保監管水平。醫保智能監管規則精細化到各病組，通過醫院間、病組間的橫向比較，及時有效發現監管目標，采取針對性措施，提升醫保監管能力。第三，激勵約束作用有效顯現，推動醫院主動控費，有效提升醫保基金使用績效。控費不力的醫院超支自負，控費良好的醫院結余留用，促使醫院主動分析成本差異原因，控制不合理醫療費用，有效提升醫保基金使用績效。

（二）建議

A市和B市醫保支付方式改革已取得較大突破，但是針對兩個試點城市醫療保險支付方式改革中存在的問題，提出以下建議，希望對推動試點城市乃至全國的“按病種付費（DRGs）”醫療保險支付方式改革提供借鑒。

1.醫生的醫療服務激勵與約束機制亟須加強

總額預算下超支自負、結余留用機制，對醫院的激勵與約束作用有效顯現，但對醫生的激勵與約束作用仍需通過醫院傳導并受到績效分配總額控制機制制約，目前來看，醫生主動自行調整醫療服務行為的動力仍顯不足，應加大薪酬體制改革力度，建議對結余留用部分可直接用于醫生績效分配，構建適宜的激勵和約束機制，促使醫院或醫生自行調整醫療服務行為，從而達到醫療成本控制的目的。

2.加快推進實施臨床路徑管理

國內很多觀點認為實施DRGs病組付費的前提需在較好實施臨床路徑管理基礎上才能開展。但從美國1983年國會立法在Medicare應用DRGs-PPS制度后，醫院開始將經營重點放在了成本控制上，從而催生了“臨床路徑”管理方式的過程來看，并非如此。從A市和B市試點情況來看，開展DRGs病組付費和開展臨床路徑管理之間也并不存在嚴格的先后次序，開展DRGs病組付費可有效解決醫院實施臨床路徑管理動力不足問題，促進醫院主動加快推進臨床路徑管理。臨床路徑管理是疾病治療精細化、標準化、程序化過程，單靠醫院力量，推進力度有些力不從心。因此，上層應加快建立適合中國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系，為加快推廣DRGs病組付費創造良好的運行基礎。

3.完善和深化醫療服務質量評價體系

醫保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病負擔與保證服務質量之間尋找均衡點。因此，服務質量評價體系至關重要。從A市探索建立的醫療服務質量輔助評價分析系統應用效果來看，總體上可反映各醫院的服務質量情況，但是目前醫療服務質量評價體系中采用的衛計部門發布的很多質量考核指標可量化程度不高且評價權重不明確，亟須完善和深化醫療服務質量評價體系，提高可應用程度。

4.繼續推進分級診療制度建設

以家庭醫生簽約服務和醫療聯合體為抓手，鞏固完善基層醫療衛生體制改革，啟動“醫聯體”“醫共體”建設，提升基層服務能力，積極探索多種形式的分級診療模式。同時，認真總結實踐經驗，擴大按病種付費醫療保險支付方式改革試點范圍，逐步試點城鄉居民、城鎮職工醫保DRGs付費全覆蓋，適時擴大到民營醫院。

5.完善公立醫院薪酬制度改革

充分發揮薪酬在醫改中“發動機”作用，結合醫務人員行業特點，建立體現以知識價值為導向的公立醫院薪酬制度，促使廣大醫務人員積極參與改革中來。同時，深化“互聯網+健康醫療”建設，以按病種付費（DRGs）改革為契機，加強信息化建設，讓群眾在改革中能夠享受信息化帶來的高水平醫療服務。

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Study on the Payment Mode Reform of Basic Medical Insurance in China

——Exploratory Analysis Based on Two Typical Cases

Li Lele

（School of Policy& Public Management，Tsinghua University，Beijing 100084，China）

Abstract： Since the 20th Century， the medical expense in China has been increasing. At the same time， the increasing aging of the population， the change of the human disease spectrum and the deterioration of the environment have caused great pressure and challenge to the social medical insurance fund. Therefore， the innovation of the payment mode of the basic medical insurance has become an important part of deepening the medical system reform， and the implementation of DRGs is an important measure to promote the reform of payment mode of our basic medical insurance and improve the quality and efficiency of public hospitals in China. This paper uses case comparative analysis to analyze two prefecture-level cities that are currently undergoing DRGs reform， and further summarizes their experience and problems. At the same time， this paper puts forward some targeted suggestions to promote the reform of the payment mode of basic medical insurance in China， aiming to provide experience support for implementing the DRGs reform in China.

Key words： basic medical insurance； medical system reform； DRGs； payment mode； case comparative analysis

（責任編輯：李 萌）