醫療糾紛中的病歷偽造篡改問題研究

張月肖

【摘要】在醫患糾紛不斷增多、不斷變化的今天，通過司法途徑，由法院委托司法鑒定機構確定醫方過錯及因果關系，作為判決依據處理醫患糾紛，是目前這類糾紛常用的解決方式。然而，很多醫患糾紛案件中，患方對病歷的真實性存在各種質疑，給醫學司法鑒定及法院處理案件帶來諸多困惑，依何標準認定病歷存在偽造、篡改，是目前亟待解決的問題。

【關鍵詞】醫療糾紛 病歷 偽造 篡改

一、以病歷作為檢材的司法鑒定現狀。

醫療糾紛案件，幾乎都涉及病歷，因為這是還原醫療過程、認定醫療服務合同履行情況的基礎資料。又由于病歷的基本內容，包括客觀病歷和主觀病歷，除涉及患者知情同意權部分以外，都是由醫方單方制作和保管，本身就容易引起患方猜疑，因此在糾紛出現之后，雙方對病歷真實性的認識也就大相徑庭，往往針鋒相對，難以形成共識，有時直接形成了僵局。筆者長期從事醫患糾紛處理工作，尤其是作為執業律師代理醫療糾紛訴訟，參與辦理了大量此類案件的處理，對于由此引起的醫患糾紛困局，感觸頗深。

在2010年侵權責任法實施之前，病歷爭議也不少見，但未如之后那么集中與難纏。一是因為2004年最高法院民事證據規則規定了舉證責任倒置，醫療糾紛尤其是醫療訴訟均采取醫方申請醫療事故鑒定方式，醫方有啟動鑒定主動權，在醫學會鑒定模式下，較少質疑病歷真偽問題，尤其是對病歷是否存在偽造篡改隱匿情形，專家們也采取嚴格主義，極少實際認定病歷瑕疵責任。二是因為當時普遍適用的《醫療事故處理條例》并未提出推定過錯責任，沒有吊起大家對病歷質疑的胃口。

但到了2010年，《中華人民共和國侵權責任法》生效了，第58條明確規定了三種醫療機構推定過錯的情形，偽造、篡改、銷毀、隱匿病歷資料不僅赫然在列，而且占了兩條。在患方的意識里，既然推定醫療機構過錯了，那就是全責，所有損失均由醫方承擔，所以最有利的訴訟策略就是質疑病歷真實性，只要抓住其有偽造篡改情形，那就萬事大吉。這不僅是患方的誤解，而且《侵權責任法》第五十八條的立法技術本身也容易引起實際適用的混亂。其完整條款是：

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

何為“因下列情形之一”？偽造篡改銷毀病歷資料能引起患者損害嗎？這似乎存在語法錯誤。推定醫療機構有過錯，是完全責任還是部分責任？患者本身疾病因素是否還要擔責？均沒有任何指引，這在實踐中引起了極大混亂。雖然有了偽造篡改病歷的法定責任條款，卻沒有如何認定的法律指引，也幾乎沒有能夠鑒定是否存在此種情形的鑒定機構。筆者在北京某司法鑒定中心公示欄中曾看到過其有鑒定偽造篡改病歷的業務范圍，但實際上幾乎沒有任何一個機構能夠真正展開這種業務，為什么會如此也許只有現實社會環境能夠解釋，因為這種鑒定肯定是一個燙手山芋，誰都不愿意貿然嘗試。

如果患方認為病歷是不真實的，有偽造篡改嫌疑，那么正常醫療過錯鑒定程序就進行不下去，因為中國目前的鑒定模式是當事人申請（現在一般是原告），法院委托，司法鑒定機構鑒定，后者只鑒定對病歷材料無爭議的案件，任何一方對鑒定材料也就是病歷不認可、有異議，就拒絕受理鑒定。如此，鑒定只能被退回，案件或者擱置，或者法院在無鑒定情況下根據自己的認識判案，結果只能是雙方產生更大的爭議。

2017年4月1日，《電子病歷應用管理規范（試行）》開始施行，該規范規定了電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等基本規范，規定了電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，可查詢、可追溯。該規范施行之后，不少醫療機構已經實行了電子病歷管理的醫患糾紛中，患方開始對電子病歷形成時間、修改痕跡等事項申請司法鑒定，通過電子數據鑒定，從一定程度上改善了病歷修改事實的認定難度，但是由于電子病歷管理軟件的版本、形式不盡相同，常常不能達到預期目的，如：僅有修改時間、次數，沒有修改內容的完好復原，能否直接認定為這種修改行為就是偽造、篡改，仍然是難以解決的問題。其次，目前仍有不少醫療機構尚未啟用電子病歷管理，電子病歷鑒定便無法進行，希冀通過電子病歷鑒定解決病歷篡改問題仍存在現實困難。

二、最高法院民事審判會議紀要提供的指引。

2011年，最高人民法院發布了《全國民事審判工作會議紀要》（法辦[2011]442號），其中第六條第二項專門針對醫療損害賠償糾紛案件規定了兩方面內容。第一，將舉證責任倒置改變為由患方初步舉證：患方應證明與醫療機構之間存在醫療關系及受損害的事實，并提供醫療機構及其醫務人員有過錯的初步證據。醫方僅對主張患方不配合診療、搶救診療、限于當時醫療水平難以診療從而否定賠償責任承擔舉證責任。第二，對偽造篡改病歷的認定以及法律責任作出了一般性規定，這里體現了最高司法機關的裁判思路。2015年最高人民法院第八次民事商事審判工作《會議紀要》第（三）條第20項則是完全重復了上一次會議紀要的相同內容，既是對過去思路的堅持，也證明尚無更進一步的發展，也就是還沒有更明確可行的道路可走。該《會議紀要》對偽造篡改病歷規定的主要內容是：對當事人所舉證據材料，應根據法律、法規及司法解釋的相關規定進行綜合審查。因當事人采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內容，或者遺失、銷毀、搶奪病歷，致使醫療行為與損害后果之間的因果關系或醫療機構及其醫務人員的過錯無法認定的，改變或者遺失、銷毀、搶奪病歷資料一方當事人應承擔相應的不利后果；制作方對病歷資料內容存在的明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的，應承擔相應的不利后果；病歷僅存在錯別字、未按病歷規范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認定。

這里值得注意的是：第一，勾勒出了基本定義，或者是其基本要素。什么是偽造篡改病歷呢？除了病歷資料被部分偽造篡改涂改這一外在事實以外，尚需有病歷功能喪失這一結果要素成立方可認定。病歷功能主要是證明功能，是原始證據的客觀反映功能。其證明功能主要體現在兩方面：一方面是醫療行為與損害后果之間的因果關系，一方面是醫療機構及其醫務人員是否有過錯。只要且只有這兩個方面任一方面證明功能喪失，則侵權責任法意義上可以推定醫方過錯的病歷資料偽造篡改等成立；否則只是一般性的病歷不當或違法行為，不能推定醫方過錯，仍然要通過鑒定或法官認定程序確定醫方是否存在過錯及其程度。

在現實生活中，厚厚的病歷，由若干人經手制作，文字、業務素質參差不齊，如果在制作過程中出現了一些涂改，或者出現了一些明顯錯誤，或者事后摻人進去的一些材料，那么就認定該病歷資料是偽造、篡改，似乎有失公平。《會議紀要》對病歷功能喪失的實質性要件的規定，限定了法律意義上的偽造篡改病歷的內涵，這對解決司法實踐中的混亂具有重要意義。

第二、制作方對病歷資料內容存在的明顯矛盾或錯誤不能做出合理解釋的，應承擔相應的不利法律后果。

此條規定有兩層含義。

1、病歷資料存在的明顯矛盾或錯誤可以定性為偽造篡改病歷。因為，要想找出一個病歷資料是否偽造篡改的證據，有時是極為困難的，但是，客觀上偽造篡改病歷而導致無法自圓其說的則是可以測度證明和認定的。

2、“承擔相應的不利后果”，具有較為寬松的適用范圍。既可以是全責，也可以是部分責任推定，改變了對于偽造篡改病歷過于嚴苛的規定，以適用于各種不同的情況。

3、病歷僅存在錯別字、未按病歷規范格式書寫等形式瑕疵的，不影響對病歷資料真實性的認定。

本條從反面規定了偽造篡改定義，也就是在什么情況下明確不能認定為偽造篡改。這本來是淺顯的道理，但鑒于對偽造篡改病歷眾說紛紜，對于形式瑕疵病歷簡單認定為偽造篡改現實中大量存在，有些法律人也認可這種認定方式，理由是威懾嚇阻不規范病歷制作行為，最高人民法院對此予以進一步明確有現實意義。

三、偽造篡改病歷認定是專業性很高的工作，需要專業鑒定機構鑒定。

盡管有了上述基本認定指引，也只能說有了基本的框架，具體如何認定仍然存在大量空白地帶。尤其是對于法官律師和患方來講，對于專業醫療知識不具備完整認識掌握的能力，案件中出現的病歷瑕疵在多大程度上影響責任認定，多大程度上泯滅了醫療過程中的客觀性，都不是外行所能辨析確定，因此，最重要的是要建設司法鑒定機構瑕疵病歷鑒定能力，引導他們展開此項業務，使病歷瑕疵鑒定成為定紛止爭的有效途徑和證據來源。此外，最高人民法院第八次民事商事審判工作《會議紀要》仍然有很多實際問題沒有解決，需要不斷總結經驗，抓緊出臺相關指導意見。

參考文獻：

[1]《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條.

[2]最高人民法院《全國民事審判工作會議紀要》（法辦【2011】442號）第六條.

[3]最高人民法院第八次民事商事審判工作《會議紀要》第（三）條第20項.