前列地爾聯合小劑量多巴胺對老年冠心病造影劑腎病的保護研究

袁 彬，馮 凱，沈 巍，邱煒煒，季小波，蔣敏勇，黃 輝，高永興，祝興超，薛 勇

（江陰市中醫院心內科，江蘇 江陰 214400）

隨著心臟介入治療的迅速發展，含碘造影劑在臨床診斷和治療中的應用越來越廣泛，造影劑腎病（contrast induced nephropathy CIN）的發生率顯著增加，已成為當前醫院獲得性急性腎衰竭的主要原因之一，在醫源性急性腎衰竭病因中占10%[1]，CIN總的發病率為3%，但合并多種危險因素時，發病率可超過50%。CIN的發生的危險因素包括：腎功能損害、高齡、糖尿病、心力衰竭、貧血等[2]。老年人由于常常合并多種疾病而成為CIN重要的危險人群之一[3]，目前尚沒有治療CIN的有效手段，只能通過控制危險因素降低發病率，本研究觀察前列地爾聯合小劑量多巴胺對老年冠心病患者介入治療術后CIN的療效，為臨床心血管疾病介入術后CIN的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年11月～2017年5月在本院住院行冠狀動脈造影或介入治療的老年冠心病患者（年齡≥60歲）86例，男56例，女30例，平均年齡（72.5±10.6）歲，排除標準：排除心力衰竭、嚴重腎功能不全、糖尿病、合并嚴重肝、肺疾病、消化道出血、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、自身免疫病、過敏等患者。

1.2 CIN

的診斷根據“2005年歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）的造影劑指南”中關于造影劑腎病的診斷標準[4]，即使用造影劑3天內出現腎臟損害，表現為肌酐（Scr）較基礎水平升高25%，或較基礎水平升高44.2 μmol/L，并除外其他原因所致的腎臟損害。

1.3 方法

所有患者均隨機分為兩組，對照組與治療組，各43例，對照組：給予常規治療，包括積極控制血糖、血壓，給予抗血小板、調脂、水化等治療。治療組，在常規治療的基礎上，給予前列地爾注射劑（北京泰德制藥有限公司生產，商品名：凱時，批準文號：國藥準字H20103100）10 ug/次，1次/d，及多巴胺（0.2～2 ug.kg-1.min-1），共連續靜脈使用3天。

1.4 觀察指標

術后48小時及72小時測定血清肌酐水平（Scr）、計算肌酐清除率（Ccr）。Ccr采用Cockcroft（公式）：Ccr=（140-年齡）×體重（Kg）/[0.818×Scr（umol/L）]，女性在結果中再×0.85。根據72小時內Scr、Ccr測定值的最高值計算來評估CIN發生。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0進行統計學分析，以“±s”表示計量資料，采用t檢驗；以百分數（%）表示計數資料，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組的年齡、性別、體重、合并危險因素、臨床用藥情況及造影劑用量、手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術后腎功能變化

兩組患者術前腎功能無明顯差異，術后48 h、72 hScr較術前明顯升高（t=2.776，P＜0.05），Ccr較術前下降（t=2.633，P＜0.05），治療組與對照組比較，術后48 h、72 h，Scr及Ccr水平較對照組均有顯著差異（t值分別為2.454、2.012、2.422、2.012，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能比較（±s）

表2 兩組患者腎功能比較（±s）

Scr（μmol/L） Ccr（ml/min）對照組 治療組 對照組 治療組術前 88.9±9.7 88.2±9.3 72.6±7.8 72.9±8.2術后48 h 112.6±8.5 94.5±7.9※ 66.7±6.9 69.6±6.2※術后72 h 116.6±9.0 105.7±8.9※ 65.1±5.6 68.4±6.0※

2.3 兩組患者CIN發生率

對照組發生6例，治療組僅1例患者發生CIN，兩組比較有統計學意義（x2=4.61，P＜0.05）。見表3。

表3 患者患者CIN發生率

2.4 不良反應

兩組患者均未發生嚴重不良反應。

3 討 論

造影劑引起的腎臟損害在臨床上非常常見。造影劑一般以原形由腎小球濾過，可影響腎臟的正常生理過程，導致急性腎功能下降。造影劑腎病作為主要的醫源性腎臟損害病因，可導致臨床預后不良，增加出血、呼吸衰竭等并發癥的發生，增加死亡風險[5]，因此心血管疾病介入治療的CIN防治日益得到臨床醫生的重視，臨床做到早期預防和早期治療，可明顯降低發生率和改善預后。

造影劑腎病的發病機制仍未完全明確，目前研究主要包括腎血流動力學改變、造影劑對腎小管細胞的直接損傷等。（1）腎臟血流動力學改變：造影劑可導致腎血管持續性收縮，導致腎髓質缺血缺氧[6]。（2）腎小管的毒性損傷：造影劑可改變腎小管上皮細胞形態及細胞代謝，破壞線粒體的完整性，通過干擾細胞氧化代謝水平引起氧自由基產生損傷腎小管[7]。

目前對于造影劑腎病的預防和處理包括：（1）水化療法。（2）藥物：包括抗氧化劑、他汀、堿化藥物等。水化是一種簡單有效經濟的預防處理措施[8]， 它可增加腎臟血流量，減輕腎臟髓質的缺血，降低造影劑的黏滯性，對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用，減輕腎小管的阻塞，減輕造影劑對腎小管細胞的毒性。前列地爾是以脂微球為藥物載體的靜脈注射用前列腺素E1制劑，可擴張腎血管和抑制血小板聚集，改善血流動力學，增加腎血流量和GFR，改善腎小球內高壓和血液高凝狀態，從而改善腎功能[9]。多巴胺在劑量為（0.5～2）ug.kg-1.min-1時，可激動多巴胺受體，引起腎臟血管舒張，增加腎臟血量，從而提高腎小球濾過率及尿鈉排泄率。

本研究發現，術前及術后應有前列地爾及小劑量多巴胺能降低PCI術后患者肌酐水平及升高內生肌酐清除率，減少CIN的發生，無明顯不良反應，療效確切，為臨床上老年PCI患者術后發生CIN的防治提供臨床依據。

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