流程管理對骨盆骨折患者壓力性損傷預防效果研究*

胡艷玲，唐明亞，竇麗華，鐘　燕（秀山縣人民醫院骨科，重慶 409900）

壓力性損傷是發生皮膚和（或）潛在皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或醫療或與醫療或其他醫療設備有關的損傷。壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環境、營養、灌注、并發癥和軟組織的條件影響[1]。流程管理是一種以規范化構造端到端的卓越業務流程為中心，以持續提高組織業務績效為目的的系統化方法[2]。骨盆骨折患者由于創傷嚴重，失血多而致體質虛弱，容易出汗，潮濕使皮膚浸漬，皮膚彈性和抵抗力下降，加之活動受限，臥床時間較長，不穩定性骨折限制翻身，極易出現壓力性損傷等并發癥。本文通過應用流程管理預防骨盆骨折患者壓力性損傷的發生，效果較好，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月本科收治的骨盆骨折患者77例作為對照組，另選取2015年1月至2017年12月本科收治的骨盆骨折患者81例作為觀察組。兩組患者年齡、性別、病情基本情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法兩組患者均接受常規治療，觀察組采用流程管理。具體方案如下。

1.2.1成立壓力性損傷監控管理小組護士長擔任監控小組組長為第一級監控，第二級監控為質控護士，質控護士由N2級以上護士擔任，第三級監控為責任護士由N1級護士擔任[3]。

1.2.2科內護士壓力性損傷知識強化訓練定期對護士進行壓力性損傷知識培訓，應用住院患者壓瘡危險因素評估表（Braden評分）符合率考核護士對壓力性損傷知識掌握程度[4]，Braden評分符合率100%為掌握，低于100%進行原因分析一對一培訓直至掌握。

1.2.3制定壓力性損傷操作流程運用循證護理理念，查閱分析國內外30余篇關于壓力性損傷評估、預防、管理文獻資料，以美國醫師協會《壓瘡臨床實踐指南》、歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）《臨床實踐指南》及國家衛生健康委員會（原衛生部）《臨床護理實踐指南》等國內外指南制定壓力性損傷管理流程（圖1）[5]，經護理質量管理委員會批準同意后全員培訓試行1個月，試行期間聽取建議和意見，進行修改、補充，再次全員培訓執行。

1.2.3.1風險評估環節入院患者在入院2 h內完成Braden評分。Braden量表是NPUAP推薦使用量表，包括感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦力和剪切力六個部分，每項1～4分，總分6～23分，得分越低，發生壓力性損傷的危險性越高，18分是發生壓力性損傷危險的臨界值，≤18分的患者落實壓力性損傷預防措施。15～18分為輕度危險，13～14分為中度危險，10～12分為高度危險，9分以下為極度危險。Braden評分小于或等于12分的患者于24 h內向護理部壓瘡管理小組上報壓力性損傷高危預警；在病情發生變化時及時進行評分記錄并執行相關流程。嚴格執行床旁交接并進行全面的皮膚評估。

圖1　壓力性損傷管理流程圖

1.2.3.2加強過程管理實行科內三級監控，在患者和家屬積極參與下，由責任護士實施預防壓力性損傷具體措施，質控護士負責護理質量控制，護士長加強監督和協調。對骨盆骨折患者的護理，加強局部護理和改善全身情況相結合的綜合預防措施，避免局部組織受壓及提高軟組織對壓力的耐受性是有效預防壓力性損傷的重點，責任護士對患者及家屬作好健康教育工作，鼓勵和協助患者經常變換臥位，每2小時協助翻身1次；協助不穩定骨折患者翻身時，角度不超過30°并用側身墊支撐腰背部，避免骨突處部位受壓，平臥時床頭抬高不超過30°，床尾可抬高10°。在搬動時注意保護不穩定性骨折患者骨盆骨折的位置，并觀察面色，注重患者主訴，有無骨盆處劇烈疼痛等，避免拖、拉、扯、拽患者。護理人員每1～2小時協助翻身進行重量轉移或蔸袋式抬臀減壓動作，患者雙手完好的情況下也可教會患者自己將手伸到臀部下做襯墊、抬臀動作減壓。對使用外固定支架及矯形器械的患者，要隨時觀察局部皮膚和聽取患者主訴的反映，適當調節外固定支架的松緊。用10 cm高度的下肢墊抬高雙下肢或將床尾抬高10°以利下肢靜脈血回流，同時在足跟、內踝、外踝用水墊或海棉墊減輕局部壓力，用側身墊或軟枕墊在患者枕部、肩胛部或骶尾部等皮膚受壓處，減輕局部壓力，預防壓力性損傷的發生。

1.2.3.3嚴格執行交接班制度建立床旁翻身卡，主要記錄翻身時間、體位、皮膚情況等，每1～2小時翻身1次，要對受壓部位的皮膚認真檢查。對骨盆骨折患者，要常規應用水墊，每1～2小時查看一次皮膚情況，并嚴格執行床旁交接班，發現皮膚壓紅立即減壓處理，對皮膚有持續發紅的患者，禁止在受壓發紅的部位按摩，因按摩會加重組織損傷程度，當減除壓力1～2 h后發紅的皮膚可正常。

1.2.3.4加強皮膚管理定期清潔患者皮膚以保持皮膚清潔干爽，水溫合適，避免因水溫過高損傷皮膚，用細軟毛巾擦拭皮膚。訓練患者床上大小便，正確使用便盆，盡量避免皮膚接觸大小便，便后要及時清洗會陰部和肛周皮膚；防止身體長期受壓，勤翻身，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、拽、推等動作。保持床鋪平整、干燥、無皺褶，如有潮濕或污染及時更換。減壓裝置和規律變換體位是預防壓力性損傷的有效措施[6]。

1.2.3.5水墊應用因氣墊床無吸濕性，表面不平整加重患者骨折部位的疼痛，大多患者拒絕使用，而改用市售水墊（規格44 cm×48 cm），7條凹槽，面料為高密度超厚型PVC復合材料制作而成，因無吸濕性，容易引起患者皮膚不適。利用廢棄床單或被套自制（60 cm×90 cm）中單鋪于水墊上，避免了患者皮膚直接接觸水墊，減少患者皮膚不適感，利用水墊內液體的流動性減輕骶尾部壓力，根據水墊溫度更換水墊控制局部溫度[7]。

1.2.3.6改善全身營養狀況有效的營養治療可預防壓力性損傷的發生，營養不良可使機體抵抗力下降和皮膚抗壓、抗摩擦能力降低。根據病情鼓勵患者進食高熱量、高蛋白質、高維生素，易消化飲食，以改善全身營養狀況，從而降低壓力性損傷發生率。

1.2.3.7心理疏導認真詢問和傾聽患者所焦慮及擔心的問題，耐心進行心理安慰和疏導，與患者分享手術成功案例，介紹其主刀醫生業務素質，增強戰勝疾病的信心，消除患者的焦慮和恐懼。護士良好的心理品質修養和溫馨的服務態度，是患者及家屬愿意接受和配合護理措施實施的前提，做好患者及家屬的健康教育工作，讓他們認識壓力性損傷不僅會給患者帶來很大的痛苦，并且會增加家庭的負擔，了解壓力性損傷發生的原因、預防的方法及壓力性損傷的風險，讓他們變被動為主動，積極配合醫護人員參與自我護理，以達到預防或減少壓力性損傷的發生的目的，減少護理糾紛。比較流程管理實施前（對照組）與實施后（觀察組）患者壓力性損傷發生率的變化。

1.3統計學處理應用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料采用率或構成比描述，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

對照組壓力性損傷發生率為11.69%（9/77），明顯高于觀察組（壓力性損傷發生率為0），差異有統計學意義（χ2=7.98，P＜0.01）。

3　討　論

3.1壓力性損傷的發生率是評價護理質量的重要指標國內一般認為，壓力性損傷是完全可以預防的，要求除不許翻身等特殊患者外一律不得發生壓力性損傷，院外帶入壓力性損傷者不準擴大。國外認為部分壓力性損傷是可以預防的，若入院時局部組織已有不可逆損傷，24～48 h就可能發生壓力性損傷。本研究對骨盆骨折患者實施流程管理后壓力性損傷發生率由11.69%降為0，差異有統計學意義（P＜0.01），低于蔣琪霞等[8]一項多中心聯合調研報道（住院患者壓力性損傷現患率為0.628%）。

3.2運用循證醫學原則制定壓力性損傷管理規范流程管理的基礎通過制定規范的流程，經過“批準-培訓-試用-修改-再培訓-執行”的程序，形成具有骨科特色的壓力性損傷管理規范，為護士的臨床實踐提供了理論依據，使骨盆骨折患者壓力性損傷防治工作得以有序開展。

3.3加強培訓、轉變觀念是預防骨盆骨折患者壓力性損傷的發生保障通過全員培訓壓力性損傷知識及流程管理的各項制度、流程，使護士掌握準確最新的壓力性損傷預防和治療知識[9]，規范了護士行為，避免了由于護士個人經驗及能力差異導致的缺陷。牢固樹立預防為主、全面評估、動態評估、班班交接、床旁交接，增強護士的責任意識，提高護士工作的積極性和主動性，形成良好的壓力性損傷質量管理氛圍[10]。

3.4提高護士對壓力性損傷風險患者的防控能力重視對壓力性損傷風險患者的管理，掌握患者發生壓力性損傷的危險因素，根據患者個體在臨床實施針對性的護理干預措施，建立保證護理措施的落實規范和流程，并有相應的協調和考核機制。做好患者住院期間各個環節的護理工作，不但可以有效地預防壓力性損傷的發生，而且可減少患者并發癥的發生，加速患者康復，縮短住院時間，節省醫療費用，提高患者滿意度，減少護患糾紛的發生。

綜上所述，基層醫院所具有的醫療衛生條件、當地經濟水平、人口情況及地區特征，壓力性損傷輔助治療敷料的缺乏，在骨盆骨折患者壓力性損傷預防及管理中實施流程管理，可使骨盆骨折患者壓力性損傷發生率降低（本研究中由11.69%降為0），有效減少了骨盆骨折患者壓力性損傷發生。流程管理促進了對骨盆骨折壓力性損傷敏感性質量監控[11]，提高了護士對壓力性損傷風險預測的能力及實施預防措施的規范性，降低了壓力性損傷的發生率，從而縮短患者住院時間，降低患者住院費用。