急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI后應用卡泊酸對左心室重構的影響

彭虹，廖鑫，梁霄，李玨

(1遵義醫學院附屬醫院，貴州遵義 563000；2遵義市第一人民醫院；3貴州省人民醫院)

急性心肌梗死屬于心血管疾病中的常見危急重癥，其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最為常見[1]。據調查顯示，STEMI在我國的發病率高達45/10萬～55/10萬，且呈現年輕化趨勢。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為該疾病的首選療法已被廣大醫患所接受，該治療方式雖對于血運重建及恢復心肌灌注等方面療效確切，但術后的預后效果則需要相關藥物進行控制[2,3]。左心室重構是對急性心肌梗死患者預后效果的反映。相關研究證實，心率作為決定心肌活動時耗氧的重要因素之一，心率加快會降低心肌氧供，同時提高心肌耗氧，與左心室重構關系密切，對心率有效控制可能會成為治療心血管疾病的新靶點[4]。有學者提出，心率水平是心肌梗死預后的獨立預測因素，對心率有效進行控制在治療急性心肌梗死中越來越得到重視[5]。但目前對于STEMI行PCI術后減慢心率是否獲益并不確切，還需進一步研究。本研究對行PCI術后STEMI患者在成功再灌注和規范化藥物治療的基礎上，早期給予卡泊酸控制心率，旨在研究該藥物單純降心率的作用是否對PCI術后的STEMI患者有益，為今后臨床治療及改善預后提供參考。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2016年1～12月我院行PCI治療的96例STEMI患者作為研究對象。納入標準[6]：STEMI診斷根據中華醫學會心血管分會制定的《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死的診斷及治療指南》中的標準；成功進行急診PCI治療；經急診治療12 h后，患者呈竇性心律，且靜息狀態下心率(RHR)≥80次/min；3個月內無卡泊酸服用史。排除標準[7]：①PCI治療不成功，且經檢查，梗死相關血管TIMI血流低于3級；②急性肺水腫或血流動力學不穩定；③非竇性心律；④具有凝血功能障礙；⑤合并心、肝、腎等重要器官疾??；⑥無法配合治療。按隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組各48例。觀察組男32例、女16例，年齡(48.93±7.58)歲，有家族史5例，吸煙19例，高血壓22例，糖尿病10例，總膽固醇(4.29±0.71)mmol/L、甘油三酯(1.48±0.51)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(1.05±0.17)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(2.62±0.75)mmol/L，發病至治療時間(5.26±2.31)h；對照組男30例、女18例，年齡(46.22±9.01)歲，有家族史6例，吸煙21例，高血壓20例，糖尿病8例，總膽固醇(3.97±0.95)mmol/L、甘油三酯(1.59±0.44)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(0.98±0.31)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(2.83±0.98)mmol/L，發病至治療時間(5.78±2.44)h；兩組比較差異無統計學意義。本研究已得到我院倫理委員會批準，所有受試者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2PCI及卡泊酸用法兩組入院后立即給予吸氧治療，同時對其血壓、心電圖及血氧飽和度等進行監測，及時處理心律失常、低氧血癥等，胸痛患者采用靜脈注射嗎啡進行治療。盡快行PCI治療，PCI操作嚴格遵循標準程序，術前給予兩組常規藥物治療，口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，同時進行皮下注射低分子肝素4 000 mIU。冠狀動脈支架均采用雷帕霉素藥物洗脫支架，且將其植入后經冠狀動脈造影對手術結果進行確認。對照組術后繼續服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。觀察組在對照組的基礎上術后將1 g卡泊酸以葡萄糖液稀釋后靜脈滴注，此后每6 h給予0.5 g靜脈滴注。兩組均連續治療7 d。

1.3觀察指標[8,9]

1.3.1臨床療效治療結束后進行評定，包括顯效、有效以及無效，總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。顯效：臨床癥狀完全、基本消失或由重度減輕至輕度標準，心電圖顯示恢復正常；有效：臨床癥狀明顯減少，原ST段降低回升不低于0.05 mV(但未達到正常水平)，倒置T波變淺不低于25%；無效：胸痛無改善，與治療前比較無明顯變化或病情加重(ST段降低加重，倒置T波加深或原本平坦的T波出現倒置)。

1.3.2RHR分別于治療前及治療結束后進行RHR檢測。

1.3.3左心功能分別于治療前及治療結束后采用超聲心動圖M型Teich方法對心功能進行檢測，包括反映左心室重構重要指標的左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)及左心室射血分數(LVEF)。

1.3.4N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)分別于治療前、治療第3天及治療第7天時抽取所有患者晨起空腹靜脈血5 mL，并以3 000 r/min離心10 min取血清，置于-70 ℃環境，備用。血清NT-proBNP采用免疫熒光法測定，試劑盒購于廣州健侖生物科技有限公司；血清cTnI采用免疫化學發光法測定，試劑盒購于賽默飛世爾科技(中國)有限公司，儀器選擇全自動免疫化學發光分析儀；血清hs-CRP采用酶聯免疫吸附試驗進行測定，試劑盒購于合肥萊爾生物科技有限公司。所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.3.5不良反應治療期間對所有不良反應進行記錄，包括心律失常、心絞痛、再發心肌梗死、心力衰竭、死亡等，且及時給予發生不良反應的患者對應治療。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較見表1。

表1　兩組臨床療效比較

2.2兩組治療前后RHR比較觀察組治療前后RHR分別為(82.36±8.85)、(70.24±8.61)次/min，對照組分別為(80.36±10.64)、(76.84±9.55)次/min，兩組治療后相比P<0.01。

2.3兩組治療前后心功能比較見表2。

表2　兩組治療前后心功能比較

注：與對照組治療后相比，aP<0.01。

2.4RHR與LVEF的相關性RHR與LVEF呈負相關(r=-0.286，P=0.005)。

2.5兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平比較見表3。

表3　　　　兩組治療前后血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平比較

注：與本組治療前相比，aP<0.05；與本組治療第3天相比，bP<0.05；與對照組同時點比較，cP<0.05。

2.6兩組不良反應發生率比較觀察組發生心律失常1例、心絞痛1例、再發心肌梗死0例、心力衰竭0例、死亡1例，不良反應發生率為2.08%，對照組分別為3、2、3、1、3例及25.00%，兩組不良反應發生率比較P<0.01。

3　討論

STEMI屬于冠狀動脈粥樣斑塊發生破裂而形成血栓，繼而導致冠狀動脈急性閉塞的臨床綜合征[10]。PCI治療通過支架或球囊等器械對冠狀動脈管腔內壁的斑塊、血栓等進行擠壓，使其破裂，從而使得狹窄或閉塞的冠狀動脈血管再通，快速恢復機體血供，改善病情，目前該治療方式已被廣泛應用[11]。

當STEMI發生時機體會由于心臟束支系統血供不足，對心功能造成影響，從而導致心率增快，引起心室充盈時間縮短，心輸出量減少，增加心臟做功量；同時增加室壁壓力，降低心房順應性，使得平均動脈壓上升，最終對心肌灌注血流產生一定影響，加重機體心臟的負擔，進一步加重由冠狀動脈斑塊破裂引發的供血不足，嚴重者易發生心力衰竭或心源性休克[12]。相關研究[13]提出，心率增快表示機體交感神經張力增強，而交感神經張力的強化會促進心肌收縮性上升，對心內膜下的心肌缺血具有加重效果。因此心率控制對STEMI患者的預后改善具有極為重要的意義，在STEMI的治療中，心率的控制也越來越受到重視。相關研究[14]指出，STEMI后低水平的心率有利于病灶及其周圍區域血管的形成及側支循環的建立，有利于心功能和預后的改善?？ú此釋儆谝环N新型的克冠酸類冠狀動脈擴張劑，可抑制心肌、肺、紅細胞等對腺苷的攝取，使機體腺苷水平上升，而腺苷具有抑制血小板聚集的作用，故卡泊酸也屬于血小板抑制劑[15]。同時，卡泊酸對患者心房肌具有負性肌力作用，可有效減弱心臟收縮力，從而降低心率，且該藥物對機體血脂、血糖、支氣管等均無影響，屬于單純降低心率藥物。

左心室重構是預測STEMI后發生心力衰竭、心血管事件等的重要指標[16]。相關研究[17]顯示，STEMI患者存在心肌頓抑的情況，即缺血區發生心室壁變薄、壞死心肌拉長等，故及時恢復前向血流可對心室重構產生一定影響。機體微血管會隨著血管閉塞時間的延長而產生損傷，無法充分進行心肌再灌注則發生無復流的風險上升，直接導致左心室功能預后效果下降[18]。LVEDD、LVEDV、LVESD及LVESV均為反映左心室重構的重要指標。LVEF是每博輸出量與心室舒張末期容積量的比值，正常情況下，LVEF高于50%，分數越高表示機體心肌收縮能力越強[19]。本研究結果發現，與對照組治療后相比，觀察組臨床療效總有效率高，RHR低，LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV小，而LVEF高，同時相關性分析顯示，RHR與LVEF呈負相關。上述結果提示采用卡泊酸早期控制心率可改善心室重構及心功能。

血清特異性生物標志物對STEMI患者的預后判斷及左心室重構的預測具有重要作用。當機體發生STEMI時，會由于心肌缺血而出現局部心肌收縮、舒張運動的降低，使得室壁張力上升，從而分泌出BNP中的無活性成分NT-proBNP，該指標半衰期較長，受到的干擾較少，目前已被作為預測左心室重構的重要標志物[20]。而STEMI患者心室壁受到牽拉，激活了交感神經，促進血管緊張素Ⅱ及交感神經系統的充分興奮，從而不斷提高NT-proBNP水平，故NT-proBNP水平降低，則表示預后良好。cTnI屬于心肌特有的結構蛋白，同時也是反映心肌損傷的高敏感、特異性的標志物。相關研究已證實，cTnI屬于晚期左心室重構的獨立危險因素，對于左心室重構具有較高的預測價值。正常情況下，cTnI與收縮蛋白在心肌纖維中進行結合，少數則在心肌細胞胞質中，當機體發生STEMI時，cTnI便迅速進入血液中，故cTnI水平越高則表示機體損傷越嚴重[21]。hs-CRP屬于肝臟細胞合成的炎癥急性反應蛋白，在炎癥反應中屬于主要的敏感細胞指標之一，且直接參與到動脈粥樣硬化斑塊的形成與炎癥的發展過程中[22]。相關研究提出，心肌梗死后，hs-CRP因子異?；钴S，同時對左心室重構的發生具有促進作用[23]。本研究結果發現，治療第7天，觀察組NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平較低，提示早期心率控制對心功能方面的恢復具有促進作用，同時可對左心室重構進行改善。

本研究為卡泊酸早期心率控制對STEMI行PCI后左心室重構的影響提供了有力證據，且觀察組術后心絞痛、再發心肌梗死、心律失常等不良反應發生率較對照組顯著降低，該結果也進一步提示卡泊酸早期心率控制有利于STEMI行PCI患者預后。

綜上所述，在STEMI患者PCI術后應用卡泊酸可降低RHR，改善心功能，減少相關炎性反應，降低不良反應的發生，有助于改善左心室重構，值得推廣應用。