上海市公立醫(yī)院綜合預(yù)算管理的探索與研究

楊蕗

【摘 要】實(shí)行綜合預(yù)算管理是我國(guó)推行財(cái)政體制改革的重要目標(biāo)之一。通過(guò)推進(jìn)財(cái)政綜合預(yù)算管理模式，可以在醫(yī)院內(nèi)部建立良好的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制和內(nèi)部控制制度，平衡醫(yī)院內(nèi)外部關(guān)系，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，不僅符合新一輪醫(yī)改的內(nèi)在要求，也是切實(shí)推進(jìn)市級(jí)公立醫(yī)院改革的重要途徑。本文對(duì)上海市公立醫(yī)院實(shí)施推廣綜合預(yù)算管理模式的可行性進(jìn)行分析研究，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的政策建議，旨在探討如何通過(guò)財(cái)政預(yù)算管理模式的發(fā)展創(chuàng)新，促進(jìn)上海市公立醫(yī)院在新的形勢(shì)下，抓住機(jī)遇， 推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，走上健康可持續(xù)發(fā)展的軌道。

【關(guān)鍵詞】上海市；公立醫(yī)院；綜合預(yù)算管理

一、綜合預(yù)算管理制度與全面預(yù)算管理的關(guān)系

（一）綜合預(yù)算管理制度的定義、特征

綜合預(yù)算包括財(cái)政綜合預(yù)算和部門(mén)綜合預(yù)算兩方面內(nèi)容，本文討論的是部門(mén)綜合預(yù)算。綜合預(yù)算是部門(mén)預(yù)算編制的基本原則，是指按規(guī)定將部門(mén)和單位的所有收入（包括一般預(yù)算撥款收入、政府性基金預(yù)算收入、事業(yè)收入、事業(yè)單位經(jīng)營(yíng)收入、其他收入等）和支出（包括基本支出、項(xiàng)目支出）全部納入部門(mén)預(yù)算，統(tǒng)一管理各項(xiàng)財(cái)政資金和非財(cái)政資金，統(tǒng)籌安排當(dāng)年財(cái)政資金和歷年結(jié)余資金。

（二）綜合預(yù)算和全面預(yù)算之間的關(guān)系

全面預(yù)算（Total Budget）起源于上個(gè)世紀(jì)20年代美國(guó)通用電器、杜邦等跨國(guó)公司，是企業(yè)內(nèi)部管理控制的一種主要方法，強(qiáng)調(diào)全方位、全過(guò)程、全員參與編制與實(shí)施的預(yù)算管理模式。

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方式與企業(yè)有些類(lèi)似，因此引入了全面預(yù)算管理模式。醫(yī)院全面預(yù)算管理是指以醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃目標(biāo)為依據(jù)，利用預(yù)算對(duì)醫(yī)院及其醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)、各單位的各種財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、使用、控制、考核而開(kāi)展的管理活動(dòng)?？傮w而言，全面預(yù)算側(cè)重于單位內(nèi)部管理控制，關(guān)注微觀經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，具有鮮明的行業(yè)特點(diǎn)；綜合預(yù)算側(cè)重于財(cái)政收支預(yù)算管理，是部門(mén)預(yù)算管理的重要內(nèi)容，適用于所有行政事業(yè)單位，具有明確的政策導(dǎo)向。綜合預(yù)算和全面預(yù)算分屬不同體系，各有側(cè)重，相輔相成，綜合預(yù)算建立在全面預(yù)算基礎(chǔ)之上，全面預(yù)算應(yīng)當(dāng)符合綜合預(yù)算的政策導(dǎo)向。

二、上海市公立醫(yī)院建立綜合預(yù)算管理模式的可行性分析

（一）財(cái)政預(yù)算管理水平不斷提高

隨著各項(xiàng)財(cái)政體制改革的不斷深入以及公共財(cái)政管理體制逐步建立完善，財(cái)政預(yù)算管理水平也得到了相應(yīng)的提高。財(cái)政預(yù)算管理體系改革的深入推進(jìn)為上海市公立醫(yī)院推行綜合預(yù)算奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，使綜合預(yù)算走上正規(guī)化、法制化軌道創(chuàng)造了必要的外部條件。

（二）市級(jí)醫(yī)院全面預(yù)算管理基礎(chǔ)扎實(shí)

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心從2006年開(kāi)始對(duì)市級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全了包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等在內(nèi)的預(yù)算管理制度體系，為實(shí)施綜合預(yù)算管理制度創(chuàng)造了有利條件。

（三）衛(wèi)生信息化提供了技術(shù)支撐

從2010年起，上海啟動(dòng)以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化工程，并在市級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)建設(shè)臨床信息交換共享平臺(tái)（即醫(yī)聯(lián)工程），為市級(jí)醫(yī)院在全面預(yù)算管理基礎(chǔ)上探索綜合預(yù)算管理提供了技術(shù)支撐。

三、建立完善公立醫(yī)院綜合預(yù)算管理模式的對(duì)策和建議

（一）加強(qiáng)醫(yī)院收支預(yù)算管理

公立醫(yī)院不同于普通事業(yè)單位，醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，收支結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。綜合預(yù)算要求按照“部門(mén)預(yù)算、核定收支、財(cái)政補(bǔ)助、統(tǒng)籌安排、加強(qiáng)監(jiān)管”的原則，將醫(yī)院所有收支全部納入部門(mén)預(yù)算管理。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在核定任務(wù)的基礎(chǔ)上依法組織收入，并建立健全資源配置和支出標(biāo)準(zhǔn)體系，確保實(shí)現(xiàn)收支平衡。

（二）進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院成本核算

強(qiáng)化醫(yī)院成本核算和成本控制，是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績(jī)效的重要技術(shù)手段。新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》新增了醫(yī)院各科室直接成本表、醫(yī)院臨床服務(wù)類(lèi)科室全成本表及其構(gòu)成分析表等一系列成本報(bào)表。在成本報(bào)表的基礎(chǔ)上，增加了成本分析指標(biāo)，如每門(mén)診人次收入、每門(mén)診人次支出及門(mén)診收入成本率等三類(lèi)成本管理指標(biāo)和人員經(jīng)費(fèi)支出比率等四類(lèi)收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)。建議在此基礎(chǔ)上制定醫(yī)院成本管理辦法，詳細(xì)規(guī)定醫(yī)院成本核算和分析方法，為理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、完善醫(yī)保支付政策、加大政府投入力度提供數(shù)據(jù)支撐，同時(shí)為完善醫(yī)院支出標(biāo)準(zhǔn)體系提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息，把成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況作為綜合預(yù)算管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正預(yù)算制定的偏差，責(zé)任到人，充分調(diào)動(dòng)全體職工的積極性。同時(shí)，建議醫(yī)院成本管理辦法與信息技術(shù)手段緊密結(jié)合，運(yùn)用“制度+科技”強(qiáng)化醫(yī)院成本管理和控制。

（三）堅(jiān)持結(jié)果導(dǎo)向、注重績(jī)效的政府投入原則

建議按照“強(qiáng)化公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)”的總體要求，建立健全結(jié)果導(dǎo)向、注重績(jī)效的政府投入機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)和社會(huì)監(jiān)督，提高政府投入效益。一方面，完善政府投入機(jī)制。探索完善公立醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償辦法，在核定任務(wù)、核定收支的基礎(chǔ)上，按照綜合預(yù)算原則核定財(cái)政補(bǔ)助金額，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收支預(yù)算平衡。同時(shí)，將財(cái)政補(bǔ)助金額同工作量和績(jī)效考核結(jié)果掛鉤，并進(jìn)而同醫(yī)院內(nèi)部收入分配掛鉤，充分發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)償?shù)恼邔?dǎo)向作用，促進(jìn)市級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，按照結(jié)果導(dǎo)向原則提升服務(wù)績(jī)效。另一方面，加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)和外部監(jiān)督。實(shí)施年度財(cái)務(wù)報(bào)告和部門(mén)決算報(bào)表注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)制度，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)中介機(jī)構(gòu)的社會(huì)監(jiān)督作用，促進(jìn)醫(yī)院提升預(yù)算和財(cái)務(wù)管理水平，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。并選擇社會(huì)關(guān)注度高、資金規(guī)模較大的重點(diǎn)項(xiàng)目開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)，建立“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與政府投入掛鉤。

四、小結(jié)

綜合預(yù)算是財(cái)政改革的重點(diǎn)內(nèi)容，是部門(mén)預(yù)算的編制原則，符合財(cái)政科學(xué)化、精細(xì)化管理的發(fā)展方向，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期探索和不斷完善，已經(jīng)形成了較為成熟的管理模式。為了支持本市公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，建議將財(cái)政改革與醫(yī)療衛(wèi)生改革相結(jié)合，完善財(cái)政補(bǔ)償方式，將增加投入與轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制相結(jié)合，通過(guò)實(shí)施綜合預(yù)算管理制度，促進(jìn)公立醫(yī)院堅(jiān)持公益性，提高服務(wù)績(jī)效。公立醫(yī)院具有行業(yè)特殊性，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和收支結(jié)構(gòu)與普通事業(yè)單位存在較大差異，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)施綜合預(yù)算管理制度的客觀需要，建立健全資源配置和支出標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)化醫(yī)院成本核算和財(cái)務(wù)管理，利用信息化手段加強(qiáng)監(jiān)管，體現(xiàn)結(jié)果導(dǎo)向、注重績(jī)效的政府投入原則，更好地體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。