手術(shù)臨界值高血壓腦出血治療方式探討

肖 罡 劉保國 何黎明 張 龍 宋啟星 鐘 兵 朱 飚

廣東省粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東韶關(guān) 526020

隨著中國步入老齡化社會，自發(fā)性高血壓腦出血（hypertensive inteacerebral hemorrhage，HICH）已成為中老年人致殘致死的重要原因。高血壓腦出血，或稱血壓升高相關(guān)性自發(fā)性腦出血，通常指因血壓升高引起的非外傷性腦內(nèi)出血，是基層醫(yī)院腦卒中的主要類型之一。HICH致殘率高、死亡率高，居各類卒中首位，出血后30d內(nèi)死亡率可高達50%，并有30%以上患者留有神經(jīng)功能障礙，總體致殘致死率達80%[1]，所以本病的診治是國內(nèi)外神經(jīng)科醫(yī)師關(guān)注、研究的熱點。如何規(guī)范治療HICH，并取得較滿意療效，降低致殘率和死亡率，也是本文要探討的問題，尤其在手術(shù)與否及手術(shù)方式上仍有很多不同意見，本文總結(jié)了2012年1月～2016年12月本院收治的56例20～30mL手術(shù)臨界值高血壓腦出血患者治療方式及治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年1月～2016年12月期間收治的高血壓腦出血患者，出血量20～30mL（采用多田法計算血腫量），并伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。排除顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺、腫瘤卒中等其他原因出血；排除20mL以下、30mL以上出血患者；排除腦疝患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 所有患者按治療方式分為兩組：手術(shù)治療組和保守治療組。

手術(shù)治療組：首選血腫鉆孔引流術(shù)，再出血或進展為腦疝患者行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)出頭顱CT，選擇血腫最大層面為穿刺中心，做一約3cm長頭皮切口， 乳突牽開器撐開頭皮，顱骨鉆一骨孔，電凝硬膜表明，十字切開硬腦膜，金屬導(dǎo)芯帶12F腦室引流管，按預(yù)定方向穿刺血腫，拔出針芯以10mL注射器緩慢抽吸腦內(nèi)血腫，吸除1/2～2/3血腫后，另做切口引出，接引流袋固定。術(shù)后一天于血腫腔注射5mL生理鹽水+3萬U尿激酶，夾閉2h后放開，連續(xù)三日，復(fù)查投了CT至血腫量較前減少90%以上時拔除引流管。若術(shù)后再出血或進展為腦疝患者行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。

保守治療組：20%甘露醇125mL快速靜脈滴注，根據(jù)水腫情況q12h～q8h每日，同時間斷應(yīng)用利尿劑脫水，嚴(yán)格控制血壓，予強化降壓并維持正常范圍，避免血壓劇烈波動，并保證足夠循環(huán)容量，視水腫情況適量使用中短效激素，適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥及腦保護藥，不能進食者，早期給與腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2 臨床效果評價 以GCS 評分評估患者意識狀況，分為輕、中、重型，輕型13～15分，中型9～12分，重型3～8分。評價兩組治療后3d和7d后的意識改善情況。隨訪患者治療后30～90天的死亡率及神經(jīng)功能恢復(fù)情況。以格拉斯哥結(jié)局量表GOS評分，評價遠期治療效果。5分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾，殘疾但可獨立生活；能在保護下工作；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分：死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗結(jié)果進行t檢驗、方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者意識狀態(tài)改善情況比較

治療后3d意識狀態(tài)，手術(shù)組39例中35例明顯改善，保守治療17例中1例明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后7d，手術(shù)組37例明顯改善，保守治療組16例明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者意識改善情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后死亡率比較

兩組治療后30d死亡率 手術(shù)治療組存活38例，再出血1例，死亡1例，死亡率2.6%；保守治療組存活17例，再出血中轉(zhuǎn)手術(shù)2例，死亡率為0，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者死亡率、預(yù)后比較[n（%）]

2.3 兩組患者GOS評分比較

治療后90天GOS 評分比較 手術(shù)組中3分及3分以上患者31例，1例植物生存；保守組中3分及3分以上患者15例，2例植物生存。兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

高血壓腦出血（hypertensive inteacerebral hemorrhage，HICH）是腦血管病中致殘、致死率很高的疾病，嚴(yán)重威脅中老年人的身心健康。在我國，高血壓腦出血約占急性腦卒中的20%～30%[2]。從病理變化分析高血壓腦出血對腦組織的破壞，其一是血腫機械壓迫腦組織造成血腫周圍缺血半暗帶形成和局部壓力升高；其二是因為血腫分解局部析出血管活性物質(zhì)、凝血酶等產(chǎn)生毒性導(dǎo)致腦細胞水腫、缺血、變性及壞死，兩者共同作用導(dǎo)致神經(jīng)組織損害[3]。一般認為出血后最初6h，血腫對腦組織損傷有部分是可逆的，隨著就診時間延長可發(fā)展成為不可逆性改變[4]，所以早期干預(yù)腦內(nèi)血腫可減少其不可逆的損害，減輕血腫的占位效應(yīng)，可改善局部缺血，還可以減少血腫分解產(chǎn)生的各種毒性物質(zhì)對腦組織的間接損害，保護和改善血腫周圍半暗帶區(qū)的神經(jīng)功能，降低致殘率和致死率，改善患者預(yù)后[5-7]。近年來藥物的發(fā)展、手術(shù)條件的改善，使治療手段更加豐富，安全性有了很大提高，相關(guān)并發(fā)癥也明顯減少，對本病的治療提供了良好條件。

手術(shù)是治療高血壓腦出血的重要方法，尤其顱內(nèi)大量出血危及患者生命的時候[8-10]。顳葉腦出血≥20mL，幕上其他部位腦出血≥30mL，病情進行性發(fā)展，伴有明顯意識障礙，影像學(xué)檢查見中線明顯移位，多考慮開顱血腫清除術(shù)，尤其出現(xiàn)腦疝的患者，則需行開顱血清除去骨瓣減壓術(shù)。但隨著手術(shù)技術(shù)發(fā)展，和圍手術(shù)期處理水平的提高，越來越多的神經(jīng)科醫(yī)師開始選擇更為微創(chuàng)的鉆孔引流術(shù)，尤其血腫量較少或處于手術(shù)臨界值的患者。顱內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)是治療高血壓腦出血比較簡便、高效的方法，甚至也可以作為開顱清除血腫前的應(yīng)急手段[11-12]，但其也存在一定缺點，手術(shù)穿刺屬于盲操作，手術(shù)并不能完全清除血腫，術(shù)后常需注射尿激酶引流血腫，若發(fā)生再出血仍可能需要行開顱手術(shù)，但由于其對麻醉要求相對較低，創(chuàng)傷小、出血少，目前已在各層次醫(yī)院廣泛開展[13]。孫秀海等分析了448例高血壓腦出血患者，在病情相同有手術(shù)指征且出血量相對較少的患者中，鉆孔術(shù)后與傳統(tǒng)開顱術(shù)后的顱內(nèi)壓力有顯著差異，但兩者近遠期預(yù)后及存活率無顯著差異，因為此類出血本身對腦組織的原發(fā)性損害較輕，顱內(nèi)壓升高幅度相對較小，并主張對這類患者應(yīng)采用簡便易行的鉆孔引流術(shù)[14]。而俞方毅等[15-16]報道顯示顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血，能提高患者的生存率及生存質(zhì)量并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。陳天寶等[17]則認為大骨瓣開顱血腫清除術(shù)可獲得更高的血腫清除率，而顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)能獲得更好的日常能力恢復(fù)。但無論哪種手術(shù)方式治療高血壓腦出血，都需要對每一患者系統(tǒng)全面的評估，以做出合理的手術(shù)決策。雖然手術(shù)技術(shù)趨于成熟，手術(shù)時機也是不可忽略的一個相當(dāng)重要的因素，有觀點認為“超早期”的手術(shù)效果要明顯優(yōu)于延期手術(shù)，腦出血在出血后6h以內(nèi)手術(shù)，病死率低，術(shù)后恢復(fù)也相對理想，因此，HICH發(fā)病后6h內(nèi)是手術(shù)治療的“黃金時期”。對于出血后輕、中度意識障礙，病情相對穩(wěn)定或進展緩慢者，早期也應(yīng)積極處理，治療高血壓腦出血時在有手術(shù)指征的前提下，應(yīng)早期進行微創(chuàng)手術(shù)，可獲得較好的治療效果[18]。也有人認為鉆孔引流術(shù)分次緩慢清除血腫要優(yōu)于一次性清除大量血腫，因為逐步引流血腫可避免顱內(nèi)壓驟然降低而致的再出血。另外，緩慢解除占位效應(yīng)的過程中，可減少毒性物質(zhì)釋放，減輕腦水腫和腦損害，可提高手術(shù)的安全性，改善預(yù)后[19-21]，而早期脫水及其他藥物的應(yīng)用同樣形成了類似的作用。本文兩組患者均是在較短時間內(nèi)入院并得到積極處理，排除了病情進展快且情況嚴(yán)重患者，在病情輕重程度相當(dāng)?shù)那闆r下比較兩組患者的治療效果，結(jié)果顯示兩組患者均獲得了較滿意的療效。本研究中病例首次手術(shù)均采用鉆孔引流術(shù)，再出血出現(xiàn)明顯中線意識改變時則行開顱血清除去骨瓣減壓術(shù)。理論上講血腫清除得越徹底，血腫對神經(jīng)功能的影響就會越輕[22]，但手術(shù)創(chuàng)傷及插管麻醉可能增加其他系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床工作中患者預(yù)后并非與血腫清除量成正相關(guān)性，此時保守治療可能又是一種最經(jīng)濟的治療選擇。

同樣，藥物的發(fā)展也讓諸多腦出血患者獲益，最近有研究表明，他汀類藥物也可縮短顱內(nèi)血腫吸收時間，改善預(yù)后，其機制類似手術(shù)清除血腫，降低炎癥反應(yīng)[23]，而一些輔助用藥同樣可以減少出血對腦組織的損害。本研究報道的病例中例通過單純藥物保守治療，仍獲得較好療效，但仍有2例中轉(zhuǎn)開顱，預(yù)后欠佳。而手術(shù)組，再出血3例，死亡1例，幾例再出血患者預(yù)后同樣較差。而現(xiàn)實情況，在與患者家屬充分溝通前提下，部分家屬仍會自主選擇手術(shù)方式，即便影像學(xué)復(fù)查滿意，其預(yù)后仍達不到理想結(jié)果，尤其再出血等并發(fā)癥出現(xiàn)時，提示預(yù)后更差。此時，對于一部分臨界值腦出血的患者是否能在保守治療下獲得更多收益，還需要我們在臨床工作中不斷探索。