醫保，全民健康保護傘

吳雪

2007年7月10日，國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》。這只是改革開放四十年來，中國醫療保障制度的一個關鍵時間點。

中國醫保制度，經過不斷探索發展，基本完成了從公費醫療、勞保醫療到社會醫療保險制度的轉變，逐步建立以城鎮居民職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新興農村合作醫療保險，大額補助和商業醫療保險等為補充，以社會醫療救助為托底的多層次醫療保障體系。經過四十年的發展，讓老百姓“看得起病，看得好病”的愿望，已然實現。

“應保盡保”的福利

1998年，第一波“醫保福利”中國城鎮職工基本醫療保險制度建立，隨之而來的是，新型農村合作醫療制度試點啟動，城鄉醫療救助制度建立，一系列的制度指令，讓城鄉醫保受益群體越發龐大。然而，站在“城鄉全覆蓋”的大目標來判定，仍有一處“不完美”的留白——城鎮非就業人員，在制度安排上一直沒有著落。

據衛生部2003年公布的“第三次國家衛生服務調查”顯示，中國城市沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村高達79.1%。這組數據背后是，政府財政投入份額偏低，藥品收入份額偏高，群眾和醫院處于經濟利益的對立面。2003年，一場突如其來的“非典”疫情，不但暴露了中國公共衛生的脆弱性，更讓原本已經打算在財政增長基礎上加大投入衛生事業的中央決策層，堅定了發展衛生事業的決心。

2005年國務院發展研究中心的一紙課題報告，宣稱“醫改基本不成功”，更是“一石激起千層浪”，將醫改的話題推至民眾輿論的“風口浪尖”。醫改的助推，大環境的驅使，實現基本覆蓋城鄉全體居民醫療保障體系的呼聲，迫在眉睫。2007年，國務院決定，開展城鎮居民基本醫療保險試點，將醫療保險覆蓋范圍由從業人員擴大到學生、兒童、老人等城鎮非從業人員。

上海作為城鎮居民醫療保險的“先頭部隊”，于2008年1月1日起，正式實施《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》。新出臺的城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）制度將上海市近年已出臺的城鎮高齡老人、職工老年遺屬、城鎮重殘人員、中小學生和嬰幼兒醫保辦法覆蓋人群一并納入居民醫保制度，并享受相應的醫保待遇，居民醫保基金籌集實行個人繳費與政府投入相結合，不同年齡段，不同繳費標準。政府對每一位參保人員實行普惠性補貼，同時對“低保”家庭參保對象的個人繳費部分由政府適當補助，努力實現應保盡保。

上海經驗也逐步推廣到全國。截至2014年年末，各統籌地區內普遍實現了實時結算，大部分省份城鎮醫保實現了省內異地就醫聯網結算，部分省份自發探索跨省異地就醫管理服務協作。支付方式深化改革，統籌層次不斷提升，促使城鄉醫療保險邁入了一個嶄新的階段。

城鄉一視同仁

“沒有全民健康，就沒有全面小康。”習近平總書記曾強調，全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎。我國的醫保體制雖然基本實現了13億人全覆蓋，但由于城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的管理部門不同，就醫報銷、目錄等各不相同，城鄉之間的醫療保障水平差距比較大。

以前，在同一所醫院看同樣的病，持有“城鎮居民”和“新農合”兩種不同醫療保險的人，所用的藥品、做的檢查、花費以及報銷水平等明顯不同，等差別明顯。“新農合”人群在一些“省級三甲醫院”看病時，報銷比例平均只有30%左右。“同病不同命”的尷尬境地，在一定程度上有違社會公平。

現實中，特別是新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的獨立運行，導致形成了“真空地帶”，一些特殊群體恰處其中，如下崗職工、失業人員、失地農民、低收入家庭、城市里的農民工、戶籍在農村的城鎮居民或戶籍在城鎮的農村居民等。

2016年1月12日，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度。城鄉醫保并軌后，“農村人”也將擁有“城里人”相同的醫保，即3000余種報銷項目、400家左右的定點醫療機構、與城鎮居民相同的生育報銷待遇。

這一舉措，不僅填平了城鄉居民的身份待遇鴻溝，醫療保障水平還將得到普遍提高。以各地的并軌改革觀之，城鄉居民醫保整合后將遵循“待遇就高不就低”原則，參保人員特別是農村居民的醫保報銷比例顯著提高。這正是改革普惠性、改革獲得感的最好寫照。目前，全國31個省份出臺了整合規劃，23個省份、80%以上地市、11億人口、80%參保人群，納入社保部門統一管理。

然而，需要特別注意的是，改革切忌“一刀切”。統一城鄉居民醫保制度，還只是改革的第一個環節。實現醫療公共服務的均等化和均衡化，才是醫療領域改革的根本靶向。醫療資源有限，是我國的現實。假設，改革后，所有病人都跑到北京就醫，這就過猶不及。所以，將醫療資源改革與醫保“并軌”同步進行，方能預防“福利綜合征”。

改革開放四十年來，中國建立起世界上規模最大的基本醫療保障網，城鄉醫保并軌甩開了醫療公共服務均等化的膀子，“病有所醫”的美好向往得到初步實現。

專家預測，到2030年，全民醫保體系成熟定型。在不遠的將來，相信每個人都能公平享受更多無差別的公共服務。