骨折手法復(fù)位實訓(xùn)模型在中醫(yī)骨傷科學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用

馬篤軍 徐文銘 彭力平 李媛 胡烈奎

摘 要 目的：將自行研制的骨折手法復(fù)位實訓(xùn)模型應(yīng)用在中醫(yī)本科“中醫(yī)骨傷科學(xué)”臨床課程教學(xué)中，提高學(xué)生對骨傷科學(xué)關(guān)鍵技能的學(xué)習(xí)質(zhì)量和動手能力。方法：中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生隨機分成模型操作組、普通模型組、人體示范組，每組30人，先由教師在各組訓(xùn)練載體上進行橈骨遠端伸直型骨折手法復(fù)位示范，學(xué)生在相應(yīng)的載體上訓(xùn)練手法復(fù)位，然后進行專項理論考核和模擬復(fù)位實訓(xùn)考核，分別對理論、操作進行考核評分。結(jié)果：理論考核的成績，模型操作組優(yōu)于普通模型組及人體示范組（P<0.05）；操作考核的成績，模型操作組優(yōu)于普通模型組及人體示范組（P<0.01）。結(jié)論：骨折手法復(fù)位實訓(xùn)模型在“中醫(yī)骨傷科學(xué)”課程教學(xué)中的應(yīng)用，提高了骨折手法的理論教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生該項技能的操作能力（對后者的效果更加突出），有良好的應(yīng)用和推廣價值。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)骨傷科學(xué)；骨折手法復(fù)位模型；實訓(xùn)

中圖分類號：G642.3 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2018）04-0126-03

Abstract Object： Applied the fracture reduction training model to the Chinese medicine undergraduate Osteology and Traumatology of Traditional Chinese Medicine clinical course teaching. Improved

students learning quality and practical ability to key skills Orthope-dic. Method： The third grade students of Chinese undergraduate stu-dents were randomly divided into model operation group， common model group， human body demonstration group， each group of 30 people. Firstly teachers show the distal radius fracture of the manual reduction demonstration in each group of training model， the stu-dents train manual reduction in the corresponding model， and then assessment and rating， respectively， on the special theory and opera-tional. Result： The results of the theoretical assessment， the model operation group is superior to the common model group and the hu-man body demonstration group （P<0.05）. The results of the Ope-rational assessment， the operation group is superior to the common model group and the human body demonstration group （P<0.01）.Conclusion： The application of fractures reduction training model in the teaching of Osteology and Traumatology of Traditional Chinese Medicine has improved the theoretical teaching quality of fracture reduction and the ability of students to operate （the effect of the latter is more obvious）， and has a good application， which promote value.

Key words traditional Chinese orthopedics； fractures reduction trai-ning model； practical training

1 前言

為了探索、驗證利用骨折手法復(fù)位模型進行模擬實訓(xùn)教學(xué)的效果和方法，使學(xué)生迅速高質(zhì)量地掌握這一知識和技能，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院骨傷科學(xué)教研室運用自行研制的“橈骨遠端骨折手法復(fù)位模型”進行本科臨床課程教學(xué)，取得滿意的效果，報道如下。

2 對象與方法

教學(xué)對象 學(xué)習(xí)者為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院創(chuàng)新班2012、2013級中醫(yī)學(xué)本科專業(yè)三年級學(xué)生。除外身體狀況欠佳及請假者，參加本研究的人數(shù)為90人。

教具 采用自行研究的“橈骨遠端骨折（伸直型）手法復(fù)位模型”，為自然人大小的上肢局部模型，重5 kg，含解鎖系統(tǒng)、造模系統(tǒng)、復(fù)位系統(tǒng)、固鎖系統(tǒng)、電路系統(tǒng)。各操作系統(tǒng)均手動操作，軟鋼索傳動，在設(shè)于胸部的操縱盒處完成操縱。模型具有操控造模、操控復(fù)位、模擬復(fù)位、復(fù)位評價（復(fù)位效果自動聲光顯示）功能。

教學(xué)方法

1）在“中醫(yī)骨傷科學(xué)”課堂教學(xué)后一周內(nèi)設(shè)置“骨折手法復(fù)位”實訓(xùn)課，三個學(xué)時。先對全部學(xué)生采用PPT課件對橈骨遠端骨折的手法整復(fù)理論（內(nèi)容主線同“理論考核”）進行歸納、復(fù)習(xí)，列出手法整復(fù)的流程、要點（內(nèi)容主線同“操作考核”）。

2）將學(xué)生90人隨機分為三個組，每組30人（每年級15人），其中A組為模型操作組（借助自行研制的模型），B組為普通模型組（借助護理模型），C組為正常人體示范組（學(xué)生互助）。

3）手法示范和訓(xùn)練：三個組均由同一位教師在各自的訓(xùn)練載體上示范正骨手法，學(xué)生在各自載體上訓(xùn)練手法復(fù)位，每人操作三次；教師指導(dǎo)，學(xué)生互助學(xué)。

4）考核。

①理論考核。就橈骨遠端伸直型骨折的20個知識點書面考核（下劃線為知識點，共20分）：橈骨遠端骨折是指距腕關(guān)節(jié)2～3厘米的橈骨骨折；正常人橈骨遠端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜10～15度，向尺側(cè)傾斜10～25度；伸直型骨折指骨折遠端向背側(cè)和橈側(cè)移位，關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜；餐叉樣畸形提示骨折遠端向背側(cè)移位；槍上刺刀狀畸形提示骨折遠端向橈側(cè)移位；整復(fù)手法依次是拔伸、旋轉(zhuǎn)、端擠、提按；需先整復(fù)側(cè)方移位，再整復(fù)前后移位；糾正側(cè)方移位時，分別擠壓骨折線尺側(cè)的近端和橈側(cè)的遠端；糾正前后移位時，分別擠壓骨折線背側(cè)的遠端和掌側(cè)的近端；復(fù)位后將腕關(guān)節(jié)固定于尺偏、掌曲的位置。

②操作考核。在同學(xué)身體上模擬手法復(fù)位，就13個橈骨遠端骨折（伸直型）的操作要點評分（下劃線為知識點，共13分）：整復(fù)對象的體位為坐或臥位，其肘關(guān)節(jié)屈曲位、前臂中立位；對抗牽引時握持位置分別為肘部與腕部；先后使用的手法種類為拔伸、旋轉(zhuǎn)、端擠、提按；糾正側(cè)方移位的著力點是分別對向擠壓骨折線尺側(cè)的近端和橈側(cè)的遠端；糾正前后移位的著力點是分別對向擠壓骨折線背側(cè)的遠端和掌側(cè)的近端。

5）統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，分類資料雙向無序用χ2檢驗，首先進行正態(tài)性、方差齊性檢驗，滿足條件者組間比較用成組t檢驗；不滿足條件者采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，以P>0.05表示沒有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

學(xué)生基線情況比較 三組的年齡、性別經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；性別構(gòu)成采用χ2檢驗，年齡用秩和檢驗，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（見表1）。

考核成績比較

1）理論考核。三組按照理論考核評分法評分，模型操作組評分為16.74±3.69，普通模型組為14.26±4.82，人體示范組為12.43±5.85。經(jīng)秩和檢驗，模型操作組優(yōu)于普通模型組及人體示范組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。

2）操作考核。三組按照操作考核評分法評分，模型操作組評分為11.35±1.69，普通模型組為8.24±2.67，人體示范組為6.58±3.07。經(jīng)秩和檢驗，模型操作組優(yōu)于普通模型組及人體示范組，有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（見表2）。

4 討論

骨折手法復(fù)位是中醫(yī)骨傷科學(xué)的重點教學(xué)內(nèi)容之一，但教與學(xué)的難度都很大，一般需要在參加臨床工作幾年后才能較好地掌握。在新的執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度和社會環(huán)境下，學(xué)生獲得該項技能的臨床實踐機會將十分困難，因此，該項技能的教學(xué)方法亟待改革。

目前的教學(xué)方法多局限在多媒體（PPT）教學(xué)層面（多是靜態(tài)圖文），效果難以令人滿意。為增強教學(xué)效果，教師進行了很多有益的嘗試，如在多媒體教學(xué)中突出動態(tài)效果[1]，運用仿真教學(xué)軟件[2]、PBL教學(xué)模式[3-4]、OTD教學(xué)法[5]、教學(xué)遷移理論[6]，采用三維有限元技術(shù)[7-8]、3D打印技術(shù)[9-10]，制作和使用骨折模型[11-12]，等等。這些探索給教學(xué)質(zhì)量的提升給予極大幫助。而最能引起重視的是能夠讓學(xué)生動手互動的實踐教學(xué)平臺的構(gòu)筑[13-14]，但成熟的交互式實體教具尚未出現(xiàn)[15-16]。

骨傷科正骨手法教學(xué)缺少模擬實操及其模擬教學(xué)法（模擬訓(xùn)練課程），是教學(xué)環(huán)節(jié)中很大的缺失。本研究試圖打開這個節(jié)點，制作能夠讓學(xué)生進行實體模擬操作、自動評估實效的“橈骨遠端骨折手法復(fù)位模型”，并依托該教具開展正骨手法的模擬教學(xué)，以提高教學(xué)質(zhì)量。

在中醫(yī)骨傷科學(xué)課程教學(xué)中增加實訓(xùn)課程????——橈骨遠端骨折手法復(fù)位，目的是讓學(xué)生及時消化、鞏固所學(xué)理論知識，接觸、實踐專項技能。

骨折是中醫(yī)骨傷科學(xué)課程的主要內(nèi)容，骨折的病種繁多，但臨床以橈骨遠端骨折最為常見，其中又以伸直型骨折居多。該骨折的手法復(fù)位效果良好，是骨傷科醫(yī)師必備的基本技能。因此，本課題選擇橈骨遠端骨折這一經(jīng)典病種作為范例進行實操教學(xué)，并希望能夠舉一反三，對其他的正骨手法有所裨益。

在開展橈骨遠端骨折手法復(fù)位的實操教學(xué)后，帶教教師反映，新的教學(xué)器具和方法的應(yīng)用，使正骨手法教學(xué)走出傳統(tǒng)和抽象，增添了一條可以觸及、感受的實物模擬學(xué)習(xí)途徑，使學(xué)生在動手操作中培養(yǎng)了學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)了臨床思維，培養(yǎng)了動手能力，提升、加速了專項技能的掌握程度和速度；使學(xué)生在對患者實施治療之前，就具備一定的動手能力和自信心，能夠從容地對待他的第一個患者。

參加實訓(xùn)的學(xué)生反映，在書本上看似高深莫測的骨折復(fù)位手法，通過實體操作訓(xùn)練，不再是看不見、摸不著的抽象知識；借助專項技術(shù)的實操模型教學(xué)，在書本知識和臨床實踐之間架設(shè)了一道橋梁，使他們能夠迅速到達彼岸。

本研究結(jié)果表明，依托于交互式實操教具的實訓(xùn)課程，有助于中醫(yī)正骨手法教學(xué)水平的提高。今后將直接將此實訓(xùn)方法和模型投入各個教學(xué)層級的骨折手法復(fù)位的教學(xué)、訓(xùn)練、考核之中。并且受此啟發(fā)，將嘗試更多種類的實操訓(xùn)練教學(xué)，推進醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，全方位地提高專科教學(xué)質(zhì)量。

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