血液系統疾病患者合并慢性硬膜下血腫的治療

張　笑，吳　昊，馬百濤，常健博，陳亦豪，馬文斌，李永寧，王任直，魏俊吉

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 神經外科， 北京 100730)

血液系統疾病是指原發于造血系統的疾病，可引起血液的異常改變。因原發疾病或治療過程中導致的骨髓抑制以血小板減少或凝血障礙為特征而常合并有出血傾向[1-2]。這種出血傾向在神經系統出血以腦內血腫為多見，偶有發生慢性硬膜下血腫[3]。在治療上，手術是治療慢性硬膜下血腫的有效方式已達成共識。有研究顯示口服抗凝、抗血小板藥物是術后復發的危險因素[4]，但也有研究顯示小劑量阿司匹林的使用并不影響手術療效[5]。對于正在使用抗血小板或抗凝藥物的患者合并慢性硬膜下血腫時，手術療效存在不確定性，那么當具有類似特征的血液系統疾病患者發生慢性硬膜下血腫時，手術效果是否受到影響，手術治療是否還是首選的治療方式呢？通過對北京協和醫院2000-01-01—2017-06-01血液系統疾病合并慢性硬膜下血腫的病例進行回顧性研究，以了解血液系統疾病患者合并慢性硬膜下血腫時治療方式的選擇。

1　對象與方法

1.1　研究對象

對2000-01-01—2017-06-01在北京協和醫院住院治療的慢性硬膜下血腫患者進行回顧性研究，以ICD10標準診斷“非創傷性慢性硬膜下血腫”對北京協和醫院住院病案庫內進行搜索，共輸出結果519例，通過查閱病歷，排除“急性慢性硬膜下血腫”患者共計86例，診斷“慢性硬膜下血腫”患者為433例。其中診斷包含血液系統疾患者有35例。

1.2　研究方法

1.2.1一般資料收集：收集患者的年齡、性別、治療方式和治療效果等資料。

1.2.2診斷標準：通過病史及頭部CT或MRI檢查診斷慢性硬膜下血腫；血液系統疾病診斷包含血三系減低、血小板減少癥、血友病、白血病、嗜酸細胞增多癥、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合征、多發性骨髓瘤、去纖維蛋白綜合癥、骨髓纖維化、真紅細胞增多癥；療效判斷標準：通過臨床醫生評估患者癥狀改善為有效；癥狀無改善、加重或死亡定義為治療無效。

1.3　統計學分析

2　結果

2.1　血液系統疾病合并慢性硬膜下血腫患者基本臨床資料

納入研究的血液系統疾病合并慢性硬膜下血腫病例共計35例，其中包含真紅細胞增多癥2例，血小板減少癥7例，血三系減低病例2例，嗜酸細胞增多癥2例，去纖維蛋白綜合征3例，血友病5例，淋巴瘤3例，骨髓增生異常綜合征3例，骨髓纖維化2例，多發性骨髓瘤2例和白血病4例。

2.2　血液系統疾病合并慢性硬膜下血腫患者的臨床特點

將35例合并血液系統疾病的病例與398例未合并血液系統疾病的病例資料進行分組比較。相比非血液系統疾病組，血液系統疾病組男性比例低，平均年齡輕，總體治療有效率低，病死率高；手術治療有效率低，病死率高；保守治療有效率低，病死率高(表1)。

血液系統疾病合并慢性硬膜下血腫的35例患者按照既往干預方式分為手術組和保守治療組，相比保守組，手術組治療有效率高，病死率低(表2)。

表1　血液系統疾病組和非血液系統疾病組的性別構成、平均年齡、治療有效率及病死率

*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001 compared with the non-blood disease group.

表2　血液系統疾病合并慢性硬膜下血腫病例手術組和保守組的性別構成、平均年齡、治療療效及病死率

*P<0.05，**P<0.01 compared with the conservative group.

3　討論

腦萎縮是導致慢性硬膜下血腫的最常見的原因，因此患者多為老年群體[5]。有報道慢性硬膜下血腫平均發病年齡為76.8歲[6]，但特發性血小板紫癜患者合并慢性硬膜下血腫平均發病年齡則僅為42歲[7]，本研究中血液系統疾病組患者平均年齡為55.7歲，發病年齡輕的特點與文獻報道一致。

多個研究顯示男性的慢性硬膜下血腫發病率更高，男女比例約為3∶1[6,8]，但本研究中血液系統疾病組男性比例較低，為1.3∶1。有文獻報道ITP合并慢性硬膜下血腫時男女比例為1∶6[3]以及1∶3[7]。本研究中血液疾病組男性比例較低的特點與報道相一致。

由此推測，血液系統疾病患者發生慢性硬膜下血腫可能存在另一種機制，使這組患者具有不同的特點。雖然機制尚不明確，但有人認為患者的出血傾向使硬膜下無癥狀性“微出血”發生增多，且自身對這種微出血控制力的減弱導致慢性硬膜下血腫的發生可能是這類患者發生慢性硬膜下血腫的機制[9]。

在治療上，合并血液系統疾病是影響慢性硬膜下血腫治療效果的危險因素。以往研究發現，血小板減少可增加慢性硬膜下血腫術后復發的風險(39%vs21%)[4]，而凝血異常將導致治療的復雜化及住院時間延長[10]，白血病甚至是慢性硬膜下血腫術后復發的一個獨立危險因素[11]，均支持本次研究的結果。

也有研究建議，對于ITP合并慢性硬膜下血腫時可通過嚴密監測血腫情況來推遲甚至避免手術治療[3]，但是，本次研究發現手術可以顯著提高治療的有效率，降低病死率。所以對血液病合并慢性硬膜下血腫患者應該積極進行手術干預。同時，在進行手術干預前，應進行積極的術前準備。

綜上所述，血液系統疾病合并慢性硬膜下血腫的患者具有發病年齡小、男性比例相對其他慢性硬膜下血腫人群比例低的特點，提示其發病機制與老年性慢性硬膜下血腫的發生存在差異。在治療上，血液系統疾病是慢性硬膜下血腫治療的危險因素，但對于合并血液系統疾病的慢性硬膜下血腫患者而言，手術治療仍能顯著提高治療有效率，降低病死率，所以應積極進行手術干預，并且應通過術前手段，盡量減少血液系統疾病對手術結果的影響，提高手術的有效率和降低病死率。