等離子射頻技術微創治療T1b型聲帶鱗癌

張亞民，戴耀章，劉　瑞，王劉中

(鄭州大學第一附屬醫院咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450052)

聲帶鱗癌是喉鱗癌中最常見的一種類型，由于聲音嘶啞癥狀發生較早，所以臨床上早期發現率較高。T1b型聲帶鱗癌是指腫瘤局限于聲門區，雙側聲帶受累，聲帶活動正常[1]。等離子射頻技術的工作原理是通過雙極射頻電流形成等離子場，打斷細胞間的生物鍵，在低溫狀態下形成氣化，達到組織切割、消融、止血、凝固的目的。因其工作溫度低，對正常組織損傷輕，近年來廣泛應用于耳鼻咽喉頭頸外科手術，包括鼻內鏡手術、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥手術、舌部和咽喉部手術等[2]。因為等離子射頻技術同時具有低溫消融、止血、分離和沖洗的功能，其優勢是顯而易見的[3]。我院2008年1月至2013年1月開展低溫等離子射頻技術治療T1b型聲帶鱗癌患者126例，現報道如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料選取鄭州大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科2008年1月至2013年1月的聲門型喉鱗癌患者126例，所有患者均隨訪資料齊全，其中男124例，女2例；年齡39～84歲，中位年齡61歲，均為不伴局部淋巴結及全身轉移的早期T1b型聲帶鱗癌患者。術前均行電子喉鏡、喉部增強CT及頸部彩超了解病變范圍及頸部淋巴結轉移情況，證實無頸部淋巴結轉移，并活檢證實為鱗癌。

1.2手術方法所有患者均為氣管插管全麻狀態下手術。患者仰臥位，支撐喉鏡下充分暴露聲門，調整顯微鏡焦距，完全暴露手術野。顯微喉鉗將病變聲帶向中線牽拉以充分暴露腫瘤及周圍正常組織，采用美創牌低溫等離子體手術系統，確定控制消融為8檔，凝固為5檔，腳踏控制，雙手操作，安全緣3 mm以上[4]。所有病例均行聲韌帶全層切除，前聯合處切除深度達甲狀軟骨，保證完整切除腫瘤，徹底止血；對于部分前聯合暴露欠佳的病例可先切除室帶或在30度鼻內窺鏡下，通過下壓喉體或彎曲等離子刀頭前端，完整切除腫瘤。切緣前、后、上、下極及深面作多點活檢，確定無腫瘤殘留，并最大限度保留喉功能。

1.3術后處理手術結束后立即給予甲基強的松龍40 mg靜推預防急性喉水腫；術后常規普米克令舒霧化吸入、休聲、抗生素預防感染；每天行深呼吸運動預防聲帶粘連。術后定期復查電子喉鏡了解創面愈合情況、有無復發及粘連。

2　結果

2.1術后隨訪、復發情況及生存率所有患者均通過門診電子喉鏡復查。術后半年內每月復查1次；術后半年以上3個月復查1次；所有患者均復查5 a或以上。術后28例局部復發，復發時間為6～12個月；其中5例再次接受等離子手術，隨訪至初次手術5 a無復發；23例改為全喉切除術，其中10例術后隨訪至初次手術5 a無瘤生存，13例再次復發死亡。其余98例無瘤生存。所有患者的3、5 a生存率分別為100.0%和89.7%(圖1)。

圖1　126例T1b型聲帶鱗癌患者的生存曲線

2.2并發癥軟腭擦傷和黏膜下淤血：術前充分肌松，術中操作輕柔，喉鏡應保持在正中位，沿懸雍垂進路等均可減少發生率。舌體麻木：主要因為喉鏡壓迫舌體時間較長或舌根肥厚引起血液循環暫時性障礙導致，經舌體鍛煉及藥物治療可在短期內恢復。牙齒松動或脫落：與患者有無假牙及牙齒是否松動、術中操作粗暴以及聲門暴露困難均有關，術中用紗布墊或專用牙墊保護可減少發生率。聲帶粘連：是比較棘手的并發癥，雙側聲帶手術或單側聲帶手術靠近前聯合，均有可能在愈合過程中形成瘢痕粘連。我院運用醫用幾丁糖涂于手術創面，其不僅具有潤滑及生物屏障作用，而且具有局部止血作用，可抑制血纖維蛋白束的形成，從而減少粘連的發生；如果聲帶粘連，可在支撐喉鏡下激光松解或喉顯微手術松解，嚴重者喉裂開術手術松解加喉模治療。

3　討論

T1b型聲帶鱗癌目前的治療方法包括喉裂開聲帶切除術、單純放療術以及支撐喉鏡下激光切除術，3種治療方法在術后復發率以及生存率上沒有顯著差別[5]。聲帶鱗癌是喉鱗癌最常見的類型，多發生在聲帶的前、中2/3部分，部分累及前聯合，發生聲音嘶啞癥狀較早，因此能早期發現。聲帶鱗癌一般分化良好，由于聲帶位置淋巴組織少，早期很少發生轉移，多呈浸潤性生長，故T1b型聲帶鱗癌微創治療是有理論基礎的[6]。我們的研究表明低溫等離子手術和傳統的喉裂開手術在局部控制率、喉保存率以及5 a生存率上并沒有統計學差異，證明這種手術方式是可行的。

在微創治療方面，傳統的激光切除手術主要是利用熱效應原理來消融、切割組織，具有出血少，術野清，使用方便等優點。但其表面組織的溫度為150～300 ℃，大量的能量被釋放進組織內，引起組織燒傷碳化，術后組織水腫嚴重，恢復期長。低溫等離子系統的工作原理是該系統發出雙極射頻電流，以質量分數0.9%氯化鈉溶液作為遞質形成等離子場，打斷細胞間的生物鍵，在40～70 ℃的狀態下形成氣化，而不是高溫凝固壞死，因此手術創傷輕、正常組織損傷輕、有利于患者康復[7]。等離子射頻技術由于正常的聲帶組織切除少，術中創傷少，不用氣管切開以及鼻飼飲食，從而降低術后感染機會，提高術后生活質量；術后早期可經口進食，促進器官功能早期恢復，減少術后并發癥的發生。Carney等[8]認為與開展較早的經口激光手術相比較，等離子手術有操作程序簡單、手術時間短、止血徹底、術后出血風險低等優點；并且設備購買和維護成本低，便于在基層醫院開展。等離子射頻技術的不足之處在于相對粗大的刀頭無法保證像激光那樣的切割精度，因此為保證安全切緣要犧牲相對較多的正常組織，犧牲患者術后的聲音質量；但這種缺陷可以通過手術者的經驗提升以及研發更小、更精細的等離子刀頭來彌補。要特別注意的是T1b型聲帶鱗癌由于病變侵及前聯合，手術中要充分暴露前聯合，這樣才能徹底切除前聯合腫瘤；因此，對于部分前聯合暴露不充分的患者，為了徹底切除，必須改為喉裂開聲帶切除術。

T1b型聲帶鱗癌的切除深度，目前國內并沒有統一的規范，Pittore等[9]認為T1型聲門癌可以侵及甲杓肌，但腫瘤侵潤深度有限，一般不超過2 mm，極少數深度達到4 mm；Manola等[10]報道T1型聲門癌各部位的平均侵潤深度，其中前聯合0.93 mm、前1/3聲帶2.18 mm、中1/3聲帶1.71 mm、后1/3聲帶1.5 mm。因此本研究認為，即使甲杓肌受侵，3 mm的切緣也是安全的，我們術中完全切除聲韌帶，保留部分甲杓肌，是有理論依據的；而且術后的統計學分析也證明術后復發率和喉裂開聲帶切除術沒有明顯差別。

總之，支撐喉鏡下低溫等離子技術切除T1b型聲帶鱗癌，與傳統的喉裂開聲帶切除術相比，在復發率和生存率上沒有顯著差異；且該術式具有微創、功能保全好、不需要氣管切開以及留置胃管、患者的住院時間縮短以及費用降低、術后生活質量好等優點。而且低溫等離子微創手術的設備相對便宜，手術操作簡單，值得在基層推廣。