北京市衛生服務利用狀況及影響因素研究

楊致遠，武文芳

1.北京大學醫學部 基礎醫學院，北京 100191；2.首都醫科大學 生物醫學工程學院，北京 100069

引言

衛生服務是衛生系統向居民提供醫療、預防、保健等服務的過程，衛生服務的利用是其提供量和需求量的重疊部分。衛生服務利用狀況是評價醫療衛生行業效率的重要指標。隨著我國醫療改革的不斷深入，衛生服務政策逐漸向普及性和公平性傾向，衛生服務系統不斷增加且完善。同時隨著社會的進步，居民的衛生服務需求也在不斷增加。但是耳聞目睹社會上的“看病難”等種種現象，都說明我們的衛生服務利用依然不足。而影響衛生服務利用的因素有許多。大部分文獻通過實際調查，從微觀的角度分析影響衛生服務利用的因素[1-4]。而我們知道醫療衛生是國民經濟的一個重要組成部分，政府是衛生服務一個重要的提供者，政府的決策會影響衛生服務。所以衛生服務利用不僅與微觀的個人有關，而且與宏觀的政府行為有關。因此本文從宏觀和微觀兩個方面研究衛生服務利用的影響因素。北京作為我國的首都，它的衛生服務利用狀況是人們關注的重點。本文通過研究北京市衛生服務利用狀況及影響因素的關系，應用門限檢驗[5-8]給出影響因素的門限值，探討不同因素影響北京市衛生服務利用的機理，為北京市改善衛生服務利用提供理論參考。

1 資料和方法

1.1 數據來源

本文數據來自2000～2015年的《北京市衛生統計年鑒》《中國衛生統計年鑒》《北京市統計年鑒》。

1.2 指標選取

衛生服務利用包括醫療服務、預防服務、康復保健服務等，其中的醫療服務占我國現階段衛生服務利用的絕大多數[9]，所以本文選取醫療服務利用[10]替代衛生服務利用。而醫院的門診和入院人數是衡量一個地區衛生服務利用的重要標準，因此本文用每年醫院門診人次表征門診服務利用，用每年入院人數表征住院服務利用。由于衛生服務的特殊性，考慮到宏觀和微觀因素，本文認為衛生服務利用可能受制于以下幾個因素：

（1）年齡結構。從生物角度來講，通常進入60歲之后，人體生物有機體發生老化，免疫功能不斷下降，身體的健康程度直線下降，并且國家衛生服務調查數據也顯示，1999～2008年我國老年人的兩周患病率從29.0%上升至43.2%，是60歲以下人口的2.8倍[11]。所以年齡結構影響衛生服務利用。本文的年齡結構用“60歲以上人數占總人口的百分比”表示。

（2）人均可支配收入。隨著生活水平的提高，居民對自身健康越來越重視，對衛生服務的需求也不斷提高。因此，人均可支配的收入水平在很大程度上影響醫療衛生服務利用。本文的人均可支配收入=城鎮人均可支配收入×城鎮人口占總人口的百分比＋農村人均可支配收入×農村人口占總人口的百分比。

（3）公共衛生支出占財政總支出的比例。公共衛生支出是北京市財政的重要組成部分。公共衛生支出比例代表政府對公共衛生服務的重視和投入程度。一個地區公共衛生支出越多，居民享受醫療衛生服務的機會就越大[12]，居民健康的保障也越大。

（4）人口密度。文獻指出一個地區人口聚集程度直接影響政府公共服務支出效果。人口越集中，居民獲得的公共服務越少；相反，人口密度越低，居民獲得的公共服務越多[13]。因此，衛生服務利用不僅取決于政府公共衛生投入比例，很大程度上還取決于該地區的人口聚集狀況。

（5）人均公路里程數。交通狀況決定了居民獲取醫療衛生服務的時間和經濟成本，本文選取人均公路公里數來衡量北京市的交通狀況。

1.3 分析方法

整理歷年數據，運用SPSS 17.0[14]、EVIEWS 9.0[15]統計軟件，給出了各項指標的描述性統計，得到了北京市衛生服務利用現狀及影響因素的線性回歸模型、門限檢驗等。

2 研究結果與分析

2.1 基本描述

首先給出北京市衛生服務利用現狀及影響因素的描述性統計。見表1。

表1可見，醫院診療人次、入院人數基本上是持續增長，樣本期內的平均增長率分別達到8.98%和9.48%。醫院診療人次的最大增長率為2000年的25.36%，入院人數的最大增長率為2004年的28.40%。并且它們的偏度系數大于零，因此數據呈現右偏分布，說明最近幾年衛生服務利用增加較快；它們的峰度系數小于3，表明數據比較分散。同時60歲以上人數比例的最大值達到15.3%，偏度系數小于零，因此北京市早已進入老年化社會，并且老年化程度比較嚴重。人均可支配收入、人口密度持續增長；公共衛生支出占財政總支出比例有些波動；人均公路里程在2007年達到最大，然后由于北京市土地面積不變，而人口數不斷增加，由此人均公路里程開始下降。

2.2 回歸模型設定

為方便回歸模型的書寫，給出解釋和被解釋變量的記號，見表2。

為避免數據的異方差性，所有變量均取自然對數。為了避免出現偽回歸，首先進行有平穩性檢驗。所有數據序列均為非平穩序列，但經過一階差分后的序列通過單位根檢驗，具有平穩性。然后進行協整檢驗，結果見表3。

表1 衛生服務利用及影響因素的描述性統計

表2 回歸模型記號統計

表3 PP-Statistic檢驗結果

可以看到P值均接近0，因此所有數據序列均通過協整檢驗。因此解釋和被解釋變量之間具有長期穩定的線性關系。所以，設

其中εi，i=1,2為誤差項。上述模型的回歸結果見表4～5。

表4 醫院診療人次的回歸結果

表5 入院人數的回歸結果

表4顯示，醫院診療人次與各影響因素均在10%顯著性水平下通過檢驗。并且年齡結構增加1個對數單位，診療人次將增加1.0470個對數單位；人口密度增加1個對數單位，診療人次將增加0.8467個對數單位，人均可支配收入增加1個對數單位，診療人次只增加0.3386個對數單位。公共衛生支出占財政支出比例、人均公路里程數的系數小于零，表明公共衛生支出占財政支出的比例減少1個對數單位，醫院的診療人次增加0.3442個對數單位；隨著人均公路里程數的增加1個對數單位，醫院的診療人次反而減少0.5803個對數單位。比較各影響因素，可以發現年齡結構對衛生服務利用的影響效果最顯明，而呂盛鴿等預測[16]，到2037年北京市老齡化程度為19.13%，因此人口的老齡化將對北京市的衛生服務利用產生更大的影響。

表5顯示，只有人均可支配收入、人口密度、人均公路里程數通過顯著性檢驗。并且人均可支配收入的系數為0.5082，表明隨著人均收入的提高，入院人次也隨之增加；人口密度的系數為0.6469，因此人口密度的增加，加大了入院人次數；而人均公路里程數的系數為-0.3121，隨著人均公路里程數的增加，入院人次反而減少。

2.3 衛生服務利用的門限檢驗

以上分析表明，年齡結構、人均可支配收入、公共衛生支出占財政支出比例、人口密度、人均公路里程數均影響診療人次；而只有可支配收入、人口密度、人均公路里程數影響入院人數。那么這些影響因素是否存在門限特征，從而造成它們對衛生服務利用影響程度的差別呢？也就是說，隨著它們的不斷變化，它們與衛生服務理由的相關性可能會發生變化。因此，本文首先對衛生服務利用進行門限檢驗。然后，給出數據序列在門限值兩側的相關性檢驗。門限檢驗結果，見表6。

表6 衛生服務利用指標與其顯著影響因素的門限檢驗結果

表6顯示，衛生服務利用各指標與其顯著影響因素的門限值均在10%顯著性水平下通過門限檢驗，因此，醫院的診療人次、入院人數分別與其顯著影響因素的關系可能會在門限值點發生改變。同時，表6也顯示，門限值是有的相同、有的不同。比如人均可支配收入，對醫院的診療人次的門限值均為20.0684千元，大于對入院人次的門限值18.1988千元；人口密度對醫院的診療人次的門限值也大于對入院人次的門限值。而人均公路里程數對衛生服務利用各指標相同。

10%顯著性水平下通過Person相關性檢驗的衛生服務指標與其顯著影響因素在門限值兩側的相關系數，見表7。可以看到只有醫院的診療人次、入院人數分別與人均可支配收入、人口密度在門限值兩側的相關系數通過統計檢驗，而衛生服務利用各指標與其顯著影響因素的門限值雖然通過統計檢驗，但是大于或小于等于門限值的數據間的相關性不顯著。

表7 衛生服務指標與其顯著影響因素在門限值兩側的相關系數

表7顯示，人均可支配收入跨過20.0684千元時，它對醫院的診療人次的影響變大；人均可支配收入跨過18.1988千元時，它對入院人數的影響變大；人口密度跨過995人/平方公里時，它們與醫院的診療人次的正相關系數變大；人口密度跨過963人/平方公里時，它們與入院人次的正相關系數變大。

3 討論

衛生服務利用與每個人都息息相關，社會人口、個人經濟能力、宏觀經濟發展、城市發展等因素均影響衛生服務利用。1999～2014年北京市衛生服務利用的各個被解釋變量都與可支配收入、人口密度存在顯著正項的線性關系，并且這些影響因素超過門限值后，它們與衛生服務利用的積極關系更加的緊密。說明人們的經濟條件越好，衛生服務利用越有保障；有限的城市資源承受的人口數目增多也造成人們的健康水平的下降，并且人口承受能力超過一定限度后對人們健康的影響更大，因此北京市還是要提高人們的經濟水平、控制人口數量。同時由于北京市人均公路里程數的增加更多地依賴城市的擴建，這雖然方便了人們的出行，但也增加了人民出行的時間與經濟成本，導致無論就診還是入院均與人均公路里程數存在顯著負項的線性關系，并且雖然有顯著的門限值，但門限值兩側的數據均無顯著的關系，因此北京市多建設多功能的社區醫院，方便人們看病。隨著人均壽命的延長，人口的老齡化給醫院就診帶來了嚴峻的挑戰，而且60歲以上人口增加1個百分點，診療人次的增加超過1個百分點，因此應該關注和促進老年人健康，積極應對人口老齡化帶來的挑戰。公共衛生支出占財政支出比例與診療人次的負線性關系，再一次說明政府增加公共衛生支出占財政支出比例，改善公共衛生狀況，有利于人們的身體健康，從而減少了人們去醫院的次數，因此北京市應該加大公共衛生支出占財政支出比例，提高人們的健康水平。

社會經濟的發展，北京市城鄉居民可支配收入、衛生支出的不斷增加，使得北京衛生服務體系不斷健全，人們獲得服務的可及性明顯提高。但是現實生活中的醫患問題依然存在，因此從影響衛生服務利用的因素入手，關注人口的老齡化，增加公共衛生支出占財政支出的比例，為居民提供更多優質便捷的醫療服務場所；同時提高人均可支配收入，疏松首都人口、降低人口密度并且關注人均可支配收入、人口密度等影響因素的關鍵點，才能不斷改善衛生服務利用狀況。