經皮腎鏡取石術一期治療上尿路結石合并尿培養陽性的療效分析

李 磊 程華根 汪 勇 王傳圣

經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是上尿路結石的主要治療方法。感染是PCNL的主要并發癥之一，危害較大，嚴重者可出現感染性休克甚至死亡。因此，對那些術前就合并尿路感染的上尿路結石患者來說，PCNL圍手術期控制感染是至關重要的。本研究選取六安市中醫院行PCNL一期治療上尿路結石患者120例，探討上尿路結石合并尿培養陽性患者行PCNL的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析六安市中醫院2014年8月至2017年5月一期行 PCNL 的120例上尿路結石患者的臨床資料。120例患者中,男性75例，女性45例，年齡22～78歲，平均(49.28±13.38)歲。根據術前中段尿培養結果分為兩組，陽性患者為A組(35例)，陰性患者為B組(85例)。

1.2 抗感染處理 所有患者術前均常規行血常規、尿常規、中段尿培養，有明確感染的，術前均行抗感染治療。術前尿培養陽性的患者，根據藥敏試驗結果應用敏感抗菌藥物3～7 d，使尿菌轉陰、膿尿消失、血白細胞及中性粒細胞比值恢復正常，患者無明顯發熱、血壓及脈搏控制穩定后行PCNL手術。術前尿培養陰性但有膿尿、血白細胞及中性粒細胞比值升高等患者，使用廣譜抗菌藥物使之恢復正常后手術，其余患者于圍手術期應用預防性抗菌藥物，所有患者術后根據病情應用抗菌藥物1～5 d。

1.3 手術方法 全麻后，患者取截石位，消毒鋪單，輸尿管鏡下將F6輸尿管導管置入患側，并留置F16導尿管。改俯臥位，并墊高腰部。根據術前CT、尿路平片(kindney ureter bladder, KUB)、靜脈腎盂造影和術中超聲定位，選擇可靠穿刺點。穿刺針經B超輔助穿入腎盞內，拔出針芯后并記錄穿刺深度。留置導絲，切開皮膚及皮下筋膜，按照之前記錄的深度，采用筋膜擴張器沿導絲自F8開始按每次F2遞增擴張至F18，腎通道建立成功后，留置F18鏡鞘。置入輸尿管鏡，探查各腎盞及腎盂，找尋結石，采用氣壓彈道擊碎并收集。檢查各腎盞無結石，則拔除輸尿管導管，順行置入F5或F6雙J管，退鏡并留置F16腎造瘺管。如術中見為膿腎，則擴張至F22通道，采用超聲吸附清除結石與膿胎，若無法在半小時內清除，則留置造瘺管，待二期處理。術后2～5 d復查KUB，若無殘留結石或殘留無意義小結石(直徑<0.40 cm)，則拔除腎造瘺管，次日拔除尿管，術后1個月拔除雙J管；若有殘留結石，根據殘留結石大小，1～2周后行二次手術或4周后行體外沖擊波碎石術。

1.4 觀察指標

1.4.1 術前指標 患者一般資料(性別、年齡、體質指數)、是否合并高血壓或糖尿病、結石分側、是否為多發性結石或鹿角型結石、有無合并輸尿管結石、結石最大直徑、開放手術史、是否為功能性孤立腎和伴有腎功能不全等。

1.4.2 術中及術后指標 術中所見是否為膿腎、手術時間、術后血紅蛋白下降值(術前與術后血紅蛋白濃度的差值)、術后住院時間和結石清除率等。

1.4.3 并發癥 輸血需要、系統炎癥反應綜合征(systemic inflammatory reaction syndrome, SIRS)發生率、器官損傷、感染性休克、腎動脈栓塞等。

2 結果

2.1 一般資料及術前指標比較 A組術前尿培養最常見的病原菌是大腸埃希菌10例(28.57%)，其次為奇異變形菌4例(11.43%)、真菌3例(8.57%)、緩癥鏈球菌3例(8.57%)、糞腸球菌2例(5.71%)、表皮葡萄球菌2例(5.71%)、溶血葡萄球菌2例(5.71%)、肺炎克雷伯菌1例(2.86%)、銅綠假單胞菌1例(2.86%)等。兩組患者一般資料及術前指標進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料及術前指標比較

注：*為校正χ2檢驗

2.2 術中及術后指標比較 A組膿腎發生率為20.00%，B組膿腎發生率為4.71%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術時間、術后血紅蛋白下降值、住院天數和結石清除率的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 并發癥比較 兩組需輸血的患者各有1例，A組發生SIRS 1例，B組發生SIRS 2例，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者均順利完成手術，均未出現器官損傷、感染性休克、腎動脈栓塞和死亡等嚴重并發癥。見表2。

表2 兩組患者術中、術后指標及并發癥比較

注：#為Fisher’s確切概率法

3 討論

PCNL是治療上尿路結石的理想方法[1]，其主要并發癥包括感染、出血、尿外滲和器官損傷等[2]。PCNL時，腎實質結構破壞及腎臟黏膜的損傷易使附著于結石表面的細菌直接入血，造成術后嚴重感染[3]，且感染更易發生在術前即有泌尿系感染、大結石或鹿角型結石、術中灌注壓力高以及手術時間過長的患者中[4]，但與患者是否有開放手術史無明顯關系[5]。因此，在PCNL圍手術期，控制感染是非常關鍵的。

大腸埃希菌是尿路結石患者尿培養中最常見的致病菌[6]，本研究患者尿培養陽性致病菌中大腸埃希菌位居第一，占28.57%。目前，大腸埃希菌對喹諾酮和三代頭孢類耐藥率增高是術后泌尿系感染并發癥發生的重要危險因素[7-8]。因此，臨床應結合患者的腎功能及耐藥情況選擇合適的抗菌藥物。

本研究A組膿腎發生率明顯高于B組，為降低術中及術后感染的發生，A組患者根據藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物，使菌尿及尿白細胞轉陰再進行手術；B組中仍有小部分患者術中可見膿腎(4.71%)，可能是因為結石引起尿路完全梗阻而致尿菌陰性，或患者入院前已應用抗菌藥物致尿菌假陰性，若依據病史、臨床表現、實驗室和影像學檢查等證實患者合并有尿路感染時，術前可經驗性選擇對大腸埃希菌敏感的廣譜類抗菌藥物進行治療。Martov等[9]研究認為，術前預防性抗感染治療并不能減少術后尿路感染和發熱的發生。因此，術前尿培養為陰性且無其他感染證據的患者，術前不應常規行預防性抗感染治療。PCNL過程中，必須嚴格遵守無菌操作，避免醫源性感染。建立合適的經皮腎通道不僅可加快結石的清除速度，也能避免腎盞頸的撕裂而引起的繼發出血和感染。術中取腎盂尿和結石行細菌培養的陽性發現率高于術前尿培養[10]，因此當術中穿刺見尿液渾濁、鏡檢見有膿苔或感染性結石時，應收集腎盂尿和結石行細菌培養，其結果對指導術后抗感染用藥和預防感染性結石復發有一定的意義；降低術中灌注壓力和縮短手術時間以避免灌注液的過多吸收[11]；必要時停止手術并保留造瘺管，充分引流后再二期手術。術后保持尿管和造瘺管引流通暢，避免腎盂內壓過高引起感染性液體吸收。

本研究兩組患者均順利完成手術，兩組術后輸血患者各1例，A組發生SIRS 1例，B組2例，均未出現器官損傷、感染性休克、腎動脈栓塞和死亡等嚴重并發癥。經過加強圍手術期管理，合理應用有效抗菌藥物，術前尿培養陽性患者一期行PCNL是有效且可行的。