改良掛線術治療低位肛瘺的臨床療效

黃麗娟 姚長蕙 倪受東 嚴德江 許旭峰 費業華 周倩倩

肛瘺是肛腸疾病中的常見病及多發病，多表現為肛周腫塊間歇性潰破出膿。臨床多采用肛瘺切開術治療低位肛瘺，但是該手術方式對肛門括約肌有較大的損傷，是否可以采用損傷較小、住院天數較短的手術方式，一直是臨床研究的方向。安徽醫科大學附屬巢湖醫院中醫痔瘺科對低位肛瘺患者采用了改良掛線術治療，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學附屬巢湖醫院2015年1月至2017年6月收治的60例低位肛瘺患者為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組30例，試驗組予改良掛線術治療，對照組予肛瘺切開術治療。試驗組與對照組患者的年齡、性別構成進行比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合2002年中華中醫藥學會肛腸分會[1]根據瘺管位置對肛瘺進行分類，即瘺管位于肛管外括約肌深部以下的低位肛瘺者，包括低位單純性肛瘺和低位復雜性肛瘺。②納入對象年齡為18～70歲。③患者知情并簽署知情同意書。排除標準：合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結腸炎、肺結核的肛瘺患者；凝血功能障礙者。

1.3 手術方法 試驗組：腰麻或局麻滿意后，取側臥位，常規消毒鋪巾，指診后擴肛，探明瘺道走行。探針從肛瘺外口輕輕地經瘺管進入內口，在探針尾端系一皮筋，探針自肛內內口處引出，使皮筋經瘺管外口進入瘺管，又從內口引出絲線和皮筋。將瘺管內、外口之間皮膚切開，根據即將掛線的組織寬度制作一中間開孔的硅膠管，將橡皮筋兩端從硅膠管的中間開口處引出，拉緊皮筋，使外松內緊。止血鉗夾住皮筋，于鉗下方用10號絲線結扎皮筋，并剪斷多余的皮筋，皮筋末端保留1～2 cm以防滑脫。對照組：腰麻或局麻滿意后，取側臥位，常規消毒鋪巾，指診后擴肛，探明瘺道走行。探針從肛瘺外口逐漸進入管腔，由內口穿出，電刀沿探針上依次切開皮膚、皮下組織及瘺管壁，刮匙搔刮管壁肉芽及壞死組織，修剪創緣皮膚，使寬度略大于創口深度。

1.4 術后處理 24 h內控制大便，常規靜脈使用抗菌藥物3 d；術后每天常規用中藥(三黃湯加減)坐浴2次；保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術相關指標 記錄兩組患者的手術時間、住院天數、術后疼痛評分及尿潴留發生例數。疼痛程度評價采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[2]，以10分為標尺，由患者根據疼痛程度自我選擇。0分：無痛； 1～3分：有輕微的疼痛，能忍受； 4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有強烈的疼痛，疼痛難忍。疼痛為經坐浴、口服或靜脈鎮痛藥物處理后的評分。尿潴留為經坐浴、誘導排尿等方法均不能緩解，需留置導尿管者。

1.5.2 臨床療效判斷 參照國家中醫管理局中醫肛腸科癥診斷療效標準[3]：治愈為創面愈合，流膿消失，墜脹、疼痛、瘙癢消失；顯效為創面愈合，流膿消失，墜脹、疼痛、瘙癢明顯改善；無效為創面未愈合，流膿消失，墜脹、疼痛、瘙癢改善不明顯或肛瘺復發。 總有效率=(治愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

1.5.3 肛門功能 觀察患者術前及術后6個月的肛門功能，肛門功能評價參考肛門失禁Wexner評分系統。

2 結果

2.1 療效比較 試驗組患者治愈27例，顯效2例，總有效率為96.67%，對照組患者治愈26例，顯效2例，總有效率為93.33%，兩組總有效率差異無統計學意義(P=1.000)。

2.2 手術相關指標及肛門功能評分比較 試驗組患者住院天數為(5.20±0.66)d、Wexner評分為(0.07±0.25)分，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的手術時間、創面愈合時間、VAS評分進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組發生尿潴留2例(6.67%)，對照組發生尿潴留1例(3.33%)，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標及肛門功能評分比較

注：*為Fisher確切概率法

3 討論

在高位肛瘺手術中，保護肛門括約肌尤為重要[4],但對低位肛瘺的括約肌保護卻很少提及。事實上,在維持肛門功能和解剖完整性方面，皮下部和淺部都具有不可忽略的作用。從解剖上看,淺部是外括約肌3個部分中，僅有的2個有骨性附著之一,為外括約肌中最長最大且收縮力最強的部分,同時外括約肌淺部本身就是肛管直腸環的一部分。從功能上看,肛管閉合肛門的功能需要依靠外括約肌的三個部分共同作用,外括約肌是一個有機的整體，任何一部分損傷都會對肛管閉合功能有影響[5]。肛門內括約肌的主要作用是控制排便，對維持肛門直腸的靜息壓起重要作用，內括約肌損傷引起肛管靜息壓降低、括約肌功能長度縮短而致肛門失禁[6]。

明代徐春甫《古今醫統大全》記載了“下墜重錘”的方法治療肛瘺，這種方法可以定向從近向遠形成切割，避免了向心性切割掛線造成括約肌缺損較大，形成“鎖孔樣畸形”[7]。現代肛瘺掛線方法中使用的皮筋雖然簡單易行，但易造成向心性切割。陳玉根等[8]根據下墜重錘的方式提出的“定向掛線”的方法，在對肛瘺掛線組織進行緊線時，在特定位置放入硅膠管，對掛入肌肉產生由上而下、由深及淺的定向作用力，使向心性切割變成定向切割，即深部、基底部優先切割、優先生長。

本研究在低位肛瘺的治療中采用改良掛線，結果顯示試驗組術后Wexner評分為(0.07±0.25)分，顯著低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。這種定向的方法進行改良掛線很好地保護了肛門內括約肌、外括約肌皮下部及淺部，對患者肛門功能的保護意義重大。本研究試驗組患者治療總有效率96.67%，對照組為93.33%，試驗組創面愈合時間為(24.73±2.45)d，對照組為(25.73±1.84)d，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。本研究發現，掛線的慢性切割敞開病灶過程雖較慢，但皮筋脫落后的創面表淺、寬度窄，避免了直接切開導致的切口斷端回縮、切口張開增寬，因此創面最終愈合時間并沒有延長。另外，與對照組相比，本研究試驗組術后瘢痕形成較小，呈線性瘢痕，創面更平整。

掛線的缺點主要是術后疼痛和尿潴留。術后疼痛主要是因為持續的慢性切割作用，產生了炎性介質，這種炎性介質的持續釋放可導致疼痛[9]。尿潴留是因為炎性介質的持續釋放，導致后尿道、膀胱頸、肛門括約肌痙攣[10]。本研究術后使用三黃湯加減坐浴活血化瘀、消腫止痛、燥濕收斂，從而減輕創面的疼痛及尿潴留，僅部分患者需要藥物鎮痛及導尿。因掛線法創面小，肛周組織損傷小，術后可盡早坐浴也無需擔心導致創面出血加重等情況。在本研究中，兩組患者術后VAS評分、尿潴留發生率的差異均無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，在低位肛瘺的治療中采用改良掛線術，能有效減少術后肛門功能的損傷，具有皮筋脫落后創面淺，術后無需長時間換藥，住院時間短的優點；同時通過中藥坐浴的方法，可順利解決疼痛及尿潴留問題。掛線法雖然并不是低位肛瘺治療的主流術式，但其綜合療效確切，遠期并發癥較少，值得臨床推廣應用。