腹壁子宮內膜異位癥的臨床資料分析

劉怡瑾，馬平川，朱穎軍

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津市中心婦產科醫院普婦科，天津300100）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是指子宮內膜腺體和間質存在于子宮體以外，影響約6%～10%的育齡期婦女，最常見的癥狀包括痛經、性交痛、慢性盆腔疼痛、不孕。它分為盆腔內和盆腔外子宮內膜異位癥，盆腔內子宮內膜異位癥主要包括卵巢、輸卵管、子宮韌帶、盆腔腹膜子宮內膜異位癥[1]。因子宮內膜異位癥具有類似惡性腫瘤遠處轉移和種植生長能力[2]，故病灶可出現在其他部位，我們稱之為盆腔外子宮內膜異位癥，如發生在臍、膀胱、腎、輸尿管等，其中腹壁子宮內膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）是最常見的盆腔外種植。AWE是指異位子宮內膜組織種植在皮下脂肪組織或腹壁肌層。大多數病例與既往的腹部手術相關，稱之為腹壁瘢痕子宮內膜異位癥（abdominal scar endometriosis，ASE），指子宮內膜組織出現在腹部手術切口處或附近組織，其中最常見的是剖宮產術。現就238例AWE患者進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-2017年天津市中心婦產科醫院收治的AWE患者238例，其中5例因個人原因出院，其余233例均經過術后病理證實為AWE。其中232例均為在剖宮產切口處發現AWE，其中1例患者主因早孕（孕7周）合并子宮肌瘤入院，要求行人工流產，于我院行吸宮術后4 d行開腹子宮肌瘤剔除術，術中未透宮腔。其中1例手術治療前應用GnRHa治療。患者的平均年齡為32.5歲（24～43歲），其中23人有兩次剖宮產史，均為第2次剖宮產術后發病。所有患者均行手術治療，手術平均時間48 min（20～120 min），平均出血 33 mL（1～200 mL）。

1.2 研究方法 根據患者既往手術史、癥狀、體征和超聲檢查，對病變的范圍和手術適應證進行評估。手術過程中測量結節大小，用電刀在病灶周圍0.5～1 cm左右切除整個病灶。手術標本均經病理檢查證實是AWE。于術后完成治療后6個月隨訪復發情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（）表示，兩獨立樣本用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多組間比較用多因素方差分析，組間指標兩兩比較采用LSD檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年齡、月經復潮時間與潛伏期的關系 我們把既往腹部手術史與出現AWE之間的時間稱之為潛伏期，潛伏期時間窗平均為71個月（3～167月）。月經復潮時間平均為4個月（1～14個月），患者年齡≥35歲的潛伏期長于年齡＜35歲者，差異有統計學意義（P＜0.05）。月經復潮時間≥6個月的潛伏期與＜6個月者，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者年齡及月經復潮時間與潛伏期的關系Tab 1 The relationship among latency，patient age and menstrual recuperation time

2.2 臨床表現與診斷 23例可觸及無痛性腹壁下結節，其余發現與月經周期有關的疼痛結節。查體在腹部手術切口下可觸及壓痛結節，其中24例可觸及大于1個腹壁下結節，其余209例為單發腹壁下結節。所有患者超聲檢查均發現腹部切口下低回聲區，其中191例低回聲區周圍未見明顯血流，42例低回聲區周邊可見星點狀血流。149例行血清CA125檢查，平均24.51 U/mL，126例在正常范圍內，筋膜型＞前鞘肌肉型＞腹膜型。CA125的值：筋膜型（21.30～226.30 mIU/mL）95%可信區間為 25.34～65.37 mIU/mL；前鞘肌肉型（14.64～30.99 mIU/mL）95%可信區間為 19.70～24.19 mIU/mL；腹膜型（7.20～16.12 mIU/mL）95%可信區間為 9.61～13.51 mIU/mL。其中2例CA125值大于100，均為筋膜型。

2.3 治療 所有患者均行手術治療，患者出現癥狀與手術治療之間的時間平均為30個月（1月～10年）。其中，4例病灶僅在皮下脂肪層，128例病灶達淺筋膜，76例侵犯肌肉層，25例侵犯腹膜，侵犯深度達淺筋膜的最多，病灶局限在皮下脂肪層的發病率最低。其中24例為多發病灶，其余可探及一處病灶，平均病變的體積為21.51 cm3（2～336 cm3）。腹壁下結節只有3例直徑大于5 cm，最大直徑8 cm，為腹膜型。術中探及異位病灶與筋膜、腹直肌、腹膜關系，于病灶外切除病灶，182例在病灶之外0.5 cm處，51例在病灶外大于1 cm處切除病灶。所有標本均送病理科進行病理證實。術后112例單純AWE行GnRHa治療，8例合并卵巢子宮內膜異位癥者行GnRHa治療，113例單純AWE術后未進一步藥物治療。

2.4 腹壁下結節大小、CA125與病灶深度的關系 根據病灶侵及深度，我們分成3型，一型為筋膜型，侵及皮下脂肪層或達淺筋膜層；二型為前鞘肌肉型，病灶達腹直肌前鞘或達肌層；三型為腹膜型，侵及腹膜。結節大小與腹壁子宮內膜異位癥分型有關，腹膜型與筋膜型、前鞘肌肉型病灶大小均有顯著性差異（P＜0.05）。血清CA125在診斷AWE并沒有特異性，但我們發現，筋膜型與前鞘肌肉型和腹膜型血清CA125相比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。手術出血量，腹膜型與前鞘肌肉型、筋膜型相比，差異具有統計學意義（P＜0.05），腹膜型的手術出血量大于筋膜型、前鞘肌肉型，前鞘肌肉型的手術時間大于筋膜型，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同腹壁子宮內膜異位癥分型結節大小、CA125值、手術出血量、時間的比較Tab 2 Comparison of the lesion volume,serum CA125 and blood loss and operation time among different types of AWE（）

表2 不同腹壁子宮內膜異位癥分型結節大小、CA125值、手術出血量、時間的比較Tab 2 Comparison of the lesion volume,serum CA125 and blood loss and operation time among different types of AWE（）

與筋膜型相比，#P＜0.05;與前鞘肌肉型相比，△P＜0.05

項目 筋膜型 前鞘肌肉型 腹膜型結節大小/c m 3 1 0.0 2±6.9 6 1 8.6 1±1 8.5 0 6 9.5 0±1 0 2.7 5#△C A 1 2 5/（U/m L）4 3.4 9±1 5.7 6 2 1.3 7±4.5 8#1 1.8 2±2.4 7#△手術出血量/m L 1 6.3 6±2 2.1 7 3 3.9 3±5 0.6 6 7 3.3 3±4 1.7 9#△手術時間/m i n 3 9.6 4±1 5.1 2 5 5.3 6±2 2.2 3# 5 2.5 0±1 4.7 5

2.5 術后隨訪 術后患者根據是否接受GnRHa治療分為兩組，均在結束治療后半年得到電話或門診隨訪，結果顯示，未治療組僅有1例復發，其余患者腹壁下疼痛癥狀均消失，無復發，術后無疼痛出現。術后是否追加GnRHa治療與復發之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 GnRHa治療對術后復發的影響Tab 3 The influence of GnRHa treatment on postoperative recurrence

3 討論

盆腔外子宮內膜異位癥發病率為9%～15%，AWE占子宮內膜異位癥的0.04%～12%[3]，我院為9.83%。在手術操作后發生AWE約0.03%～0.8%[4]，其中剖宮產術后為0.03%～3.5%，且呈增加趨勢。AWE最常見的病因是在手術操作中將子宮內膜組織直接種植到筋膜或肌肉層中，隨后在雌激素刺激下產生[4]。Wang等[5]認為在產科手術中，羊水可以促進暴露的子宮內膜細胞的分離，并且失血量多可為子宮內膜組織的生長提供相對豐富的營養環境。其他手術操作如子宮切除術、腹腔鏡檢查、會陰切開術后，也可在手術切口出現子宮內膜異位癥[6]。我們納入的1例為子宮肌瘤剔除術后發生AWE，患者行吸宮術后行子宮肌瘤剔除術，術中未透宮腔。但是可能是由于吸宮時殘留蛻膜組織異位至腹腔，再次手術時被帶入腹壁組織中，或為子宮肌瘤術中縫線穿過子宮內膜層所致。因此應避免在妊娠期間行腹部擇期手術。腹腔鏡套管針部位子宮內膜異位癥到目前為止文獻報道僅有16例，我院收治的病例中有10例為會陰切開瘢痕處子宮內膜異位癥。AWE也可不繼發于腹部手術，薈萃分析發現441例AWE中自發性AWE病例有63例，占14.3%[6]。子宮內膜異位癥常被誤診為疝、血腫、肉芽腫[7]。

所有病例均經病理學證實為AWE，大部分以腫瘤—子宮內膜異位囊腫的形式存在[8]。本研究既往腹部手術史和癥狀出現之間的平均時間為71個月（3～167個月）。時間跨度大，與異位組織的活性與激素支持有關。我們發現結節大小與距腹部手術史的時間無明顯關系。文獻報道術后AWE結節是一個取決于個體差異的可變的生長模式[9]。在我們的研究中，患者年齡大于35歲的潛伏期長于年齡小于35歲的患者，而與月經復潮時間無明顯關系。Pas等[10]報道潛伏期長短與患者發病年齡呈正相關，這可能與患者雌激素基礎分泌量有關。

AWE特征性臨床表現為腹部手術后發現與月經周期有關的腹壁下痛性硬結，即Esquivel三聯征：腹壁下腫塊、與月經相關的周期性疼痛和腹部手術史[4]。超聲檢查由于具有價格低及易操作，靈敏度92%[4]等優點，成為最主要的檢查手段。超聲發現腹壁下存在邊界不清的低回聲圓形或橢圓形結節，即使患者無子宮內膜異位癥病史或腹部手術史，也應高度懷疑AWE，可以將超聲探頭壓在結節上能否引起壓痛來應進一步明確診斷[11]。文獻報道，AWE的典型超聲圖像為：不均勻的圓形或橢圓形低回聲結節，也可表現為多個小囊性區，或伴有纖維化改變（以強回聲斑點或線樣形式出現），周邊可有強回聲環或有毛刺樣邊緣，彩色多普勒檢查可見多個血管蒂從不同的位點進入腫塊，腫塊中央區血管較豐富，而較小的子宮內膜病灶內血管相對少見或缺乏。形成這種典型特征的原因可能是由于長期的周期性出血，導致液體積聚形成低回聲區，或由于出血本身觸發的周圍組織炎癥和纖維化變化導致的病灶結節低回聲區表現[12]。在我們的研究中，86%的病灶未見明顯血流，可能是結節體積偏小和周圍纖維化導致。僅有13例超聲確定侵及深度，符合率69%。此外核磁和CT也有助于區分AWE與其他腹壁軟組織塊[13]。而核磁在術前確定周圍組織浸潤部位和深度有一定優勢[14]。必要時可行超聲引導細針穿刺，以排除惡性可能。血清CA125的升高可能提示AWE，但并不特異[6]。文獻報道，CA125升高的子宮內膜異位癥可能是由于脫落的子宮內膜異位細胞進入外周循環引起的[15]，而AWE中由于病灶周圍纖維化增生，形成局限性包裹，導致陽性率低于盆腔子宮內膜異位癥。另外CA125水平與細胞增殖活性之間存在相關性，在腹膜或體積較大子宮內膜瘤的患者中CA125水平可升高。Karimi等[16]報道CA125高的子宮內膜異位癥患者發生粘連的風險較高。我們研究中可能是由于筋膜型AWE與周圍組織較重導致CA125相對較高。考慮到術前行CA125檢查的患者樣本例數少，且三型數量分布差異大，存在偏倚，應進一步增加CA125的檢測例數。

腹膜型AWE結節體積大于筋膜型以及前鞘肌肉型，最大直徑8 cm[6]。因此，我們在術前評估病變時，發現結節較大，且血清CA125值較低時，應高度警惕腹膜型的發生。腹膜型的手術出血量大于筋膜型及前鞘肌肉型，因此，可疑腹膜型的在術前備血及麻醉配合上應加以考慮。肌肉型的手術時間明顯長于筋膜型，可能與病灶與肌肉的粘連松解有關，應注意術中嚴密止血。因此，在術前擬診AWE的分型對手術的準備有指導意義。

AWE首選治療為手術，距病灶邊緣≥1 cm的局部廣泛切除被認為是目前最佳的臨床實踐[10]。目前沒有文獻表明術后藥物治療能抑制復發[16]。藥物治療有效率低且停藥后易復發。但也有學者認為，術前藥物治療可縮小病灶，達到根治性切除病灶的目的。在我們資料中有一例為GnRHa治療后入院行手術治療，術前結節直徑縮小1.5 cm。術后如患者合并盆腔子宮內膜異位癥，應繼續藥物治療。其他治療有高強度聚焦超聲（HIFU）和經皮影像學引導下冷凍消融治療。有研究報道HIFU和外科手術治療AWE術后疼痛緩解率無差異，但HIFU治療后無明顯出血，有住院時間短，無疤痕，無麻醉等優點[17]。經皮影像學引導下冷凍消融治療可在許多不能手術的AWE中應用，且腹壁完整性和功能均得以保留，并發癥可能有腹壁缺損、膿腫形成，嚴重者可發生慢性盆腔疼痛[18]。然而，AWE有惡變的可能，因此必須在冷凍消融前行細針活檢。在我們研究中，腹膜型患者結節大小最大為8 cm，采用連續縫合關閉腹膜，文獻報道術中如出現腹膜缺損大可用網片進行腹壁修復。

文獻給出了在術中減少子宮內膜異位組織種植的建議：將子宮移位至盆腔外進行子宮切開術；使用不同的縫合材料縫合子宮和其他部位；在術中避免清潔子宮腔，縫合子宮后應徹底清洗腹腔；剖宮產手術中注意避免宮腔內容物進入腹腔；關腹操作時可用高壓鹽水灌注傷口；并保護手術切緣以防止子宮內膜植入手術切口中[6]。在腹腔鏡手術中所有組織都應在標本袋中取出，氣腹應徹底放氣，以減少壓力能使腹腔的組織從套管針切口處播散的煙囪效應[19]。AWE復發率文獻報道不一致，約為1.5%～9.1%[3]，其中切緣陽性是復發的重要因素。AWE惡變率約0.3%～1%[20]，子宮內膜異位癥惡性轉化的主要危險因素包括高齡、絕經狀態、子宮內膜異位病灶直徑＞9 cm[21]。惡變類型和子宮內膜異位癥相關卵巢癌類似，主要為透明細胞癌[8，23]，AWE惡變后卡鉑和紫杉醇聯合化療是首選治療。

綜上所述，為降低AWE的發生，應在腹部手術中注意避免子宮內膜的播散，尤其是在剖宮產手術中。在腹部手術后出現與月經周期有關的腹壁下痛性硬結，應高度懷疑AWE的發生，可選用超聲及血清CA125的檢查明確分型及診斷。治療以手術為主，盡可能在病灶周圍1cm切除，術后追加GnRHa治療對防止復發作用有限。