原發性肝細胞癌患者腫瘤間質比變化的臨床意義

蔡浩，楊通印，劉延，劉江偉，黃建釗

(1遂寧市中醫院，四川遂寧629000；2貴州省人民醫院)

腫瘤間質比(TSR)指腫瘤組織中腫瘤細胞部分和間質成分之比。隨著對腫瘤微環境研究的深入，越來越多的證據表明腫瘤間質成分在腫瘤發生、侵襲及轉移等過程中扮演重要角色[1]；TSR是結直腸癌、食管癌、鼻咽癌、宮頸癌、卵巢癌、乳腺癌、非小細胞肺癌等多種實體腫瘤患者不良預后的獨立危險因素[2,3]。本研究分析原發性肝細胞癌(以下簡稱肝癌)患者TSR及其臨床意義。

1 臨床資料

研究對象為2009年1月～2015年10月貴州省人民醫院收治的91例肝癌患者，男75例，女16例；年齡18～75歲、中位年齡50歲，≥50歲52例、<50歲39例；術前AFP≥400 ng/mL 38例，<400 ng/mL 53例；HBsAg陽性82例；肝硬化46例。91例患者均行根治性肝癌切除術，腫瘤最大直徑≥5 cm 64例，<5 cm 27例；單個病灶70例，多個病灶21例；有衛星結節13例；包膜侵犯29例；低分化10例，中高分化81例；脈管癌栓陽性34例；TNM分期Ⅰ期43例，Ⅱ期31例，ⅢA期17例。圍術期輸血43例；術后經導管動脈化學栓塞(TACE)63例。納入標準：術前未行放化療、介入及生物靶向治療；術前肝功能為Child-Pugh A級或B級；術后病理診斷為肝細胞性肝癌；實驗室檢查、病理及影像資料齊全；術后規律隨訪，且隨訪時間大于1年。排除標準：合并肝外轉移、臨近臟器侵犯或門靜脈、肝靜脈肉眼可見癌栓；術后病理診斷膽管細胞癌或混合型肝癌；術后因復發再次手術。

2 方法與結果

2.1 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。評估結果的一致性采用Kappa指數分析。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。單因素分析采用χ2檢驗、連續校正或秩和檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統計學意義。

2.2 肝癌組織TSR檢測及TSR與患者臨床病理參數的關系 TSR檢測方法參照文獻[3]：肝癌組織病理切片行HE染色，采用40×放大倍數顯微鏡觀察腫瘤浸潤最明顯的區域(該區域主要由腫瘤細胞和間質兩部分組成)。在該區域內用100倍放大鏡評估單個視野范圍內所有腫瘤細胞面積百分比，間質百分比即為該視野剩余面積百分比，由此計算腫瘤組織內部的TSR。選取多個視野進行評估(評估視野>2個)，以間質百分比最高視野的評估結果作為最終取值。為排除癌旁組織的干擾，視野區域的間質四周必須有腫瘤組織包繞。根據既往的研究結果，本研究以TSR=50%作為截斷值， TSR<50%定義為間質豐富，≥50%定義為間質稀少。為了保證評估結果不因評估者的主觀性導致偏差，由兩位有經驗的病理醫師均在不了解患者資料的情況下獨立進行評估。完成所有患者病理切片評估后，如果兩位評估者評定結果間的誤差>10%，則由第三位經驗豐富的病理醫師再次評估并決定最終取值。對于難以肉眼評估的切片或評估值在40%～60%者，采用Image Pro-Plus(IPP)圖像分析軟件進行TSR的最終取值。結果顯示，兩位專家同時評定TSR<50% 17例，TSR≥50% 68例，其中6例存在差異，經統計軟件分析兩者評估的Kappa指數值為0.81，提示評估結果的一致性良好。

最終評定結果為間質豐富20例、間質稀少71例。間質豐富及間質稀少患者術前AFP≥400 ng/mL分別為14例(70%)、24例(33.8%)，組間比較P<0.01；脈管癌栓陽性分別為18例(90%)、16例(22.5%)，組間比較P<0.01。兩者年齡、性別、HBsAg、肝硬化、腫瘤最大直徑、腫瘤TNM分期、腫瘤病灶個數等臨床病理參數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.3 TSR與患者早期復發的關系 患者術后均進行1年隨訪，將肝內出現新發癌灶判定為早期復發。間質豐富及間質稀少者早期復發率分別為90.0%(18/20)、45.1%(32/71)，兩組比較P<0.01。

3 討論

腫瘤間質主要由基底膜、成纖維細胞、細胞外基質(ECM)、免疫細胞、血管及各種細胞或生長因子等組成。在正常組織中，間質成分可通過抑制腫瘤細胞增殖而抑制腫瘤發生。雖然間質中的宿主細胞具有抑制腫瘤生長的能力，但間質在惡性腫瘤中會發生變化，最終促進腫瘤的發生、侵襲和轉移。間質是腫瘤生長的“土壤”，可以引起基因組不穩定、為腫瘤組織的生長提供支架和屏障、產生免疫豁免區域、誘導雙向分化和形成微環境，促進腫瘤的形成。間質構成的腫瘤微環境是一個動態的過程。腫瘤起始細胞或腫瘤細胞在適宜的微環境生長可刺激局部微環境形成適合腫瘤生長、侵襲及轉移的微環境。腫瘤微環境具有組織缺氧、pH值降低和腫瘤血管生成等特點。缺氧相關信號的激活可以重塑細胞外基質。pH值降低可導致在DNA復制過程中起重要作用的DNA解螺旋酶和多聚酶等多種蛋白質結構異常；酸性微環境可促進腫瘤侵襲[4]。間質影響腫瘤侵襲及轉移的機制包括細胞黏附、蛋白水解、基質重塑和細胞骨架重排等[1]。腫瘤的侵襲發生在腫瘤與間質的微生態環境中，間質與腫瘤細胞間進行酶和細胞因子的交換。侵襲所需要的主要酶包括基質金屬蛋白酶(MMPs)等由宿主間質細胞產生，并不是由侵襲的腫瘤細胞產生[5]。間質中非細胞成分也可通過影響腫瘤細胞的信號通路來調節腫瘤的生物學行為。TSR能反映腫瘤組織內部間質部分的含量，因此能預測多種實體腫瘤患者的預后。既往的研究結果表明，TSR增加可能會促進腫瘤侵襲，并可能導致患者不良的臨床預后[6]。

表1 間質豐富與間質稀少者臨床病理參數比較(例)

有研究報道，TSR與肝癌患者TNM分期關系密切，TNM Ⅲ、Ⅳ期患者較Ⅰ、Ⅱ期患者具有更高的TSR[7]。本研究中肝癌Ⅰ、Ⅱ期患者74例、ⅢA期患者17例，均為早期肝癌患者，故間質豐富者所占比例低于間質稀少者。脈管癌栓被公認為是評估肝癌患者術后復發轉移和預后的最重要的病理指標之一[8～11]。即使在小肝癌患者中，脈管癌栓也與患者復發風險及遠期生存率低密切相關[12]。脈管癌栓的形成是癌細胞逐步侵犯周圍組織的一個過程，其中包含了癌細胞克隆性增生，侵犯周圍基質，破壞內皮細胞，侵入微血管，形成微癌栓，癌栓增大、脫落、轉移等過程。微血管受侵犯常預示腫瘤有轉移的趨勢。微血管是肝癌轉移的主要通道，是轉移的首站[13]。研究發現，免疫標志物CD44+/CD133+與微血管侵犯有關，天冬氨酸/天冬酰胺羥化酶(ASPH)過表達可提高癌細胞的侵襲能力[14]。 microRNA、血清淀粉樣蛋白、脫-γ-羥基凝血酶原水平變化在一定程度上可提示脈管癌栓的存在，且部分指標與肝癌術后復發相關。FOXC1是微血管侵犯的預測因子之一，抑制FOXC1表達可部分逆轉上皮—間質轉化(EMT)程序，為降低肝癌患者的腫瘤轉移提供潛在的分子干預靶點[15]。AFP是在肝癌發生過程中的衍生產物，能在一定程度上反映腫瘤增殖和腫瘤負荷。既往研究結果顯示，術前AFP陽性是肝癌微血管侵犯的危險因素，術前AFP水平越高，發生微血管侵犯的風險越高[16]。本研究間質豐富者術前AFP≥400 ng/mL及脈管癌栓陽性者所占比例均大于間質稀少者，進一步證實了上述結果。

本研究結果提示，TSR與肝癌術后早期復發有關。腫瘤相關成纖維細胞(CAFs)被認為是肝癌間質中最重要的成分之一[17]。與正常成纖維細胞比較，CAFs不僅有更強的增殖能力，而且具有促進腫瘤細胞生存、增殖、代謝再編程、血管移位、細胞外基質重塑等特點[18]。CAFs能產生影響上皮細胞功能的轉化生長因子β(TGF-β)，TGF-β 能促進腫瘤微環境的腫瘤相關巨噬細胞向活化的M2型細胞轉化；其中TGF-β1調節致癌性的miRNA，促進肝癌進展。腫瘤相關的巨噬細胞(TAMs)可遷移至腫瘤的間質，釋放內容物促進腫瘤的轉移，或進入缺血、缺氧的壞死區域刺激血管生成。M2型巨噬細胞抑制適應性免疫系統，促進腫瘤增殖、血管生成和EM重構。最終腫瘤細胞逃過免疫屏障發生侵襲。

綜上所述，原發性肝細胞癌患者TSR與血清AFP水平及脈管癌栓形成有關，且是患者術后早期復發的影響因子之一。