MSCT在小兒非外傷性急腹癥診斷中的應用及漏誤診分析

李艷 張靖 高麗

摘要 目的：探討多層螺旋CT對小兒非外傷性急腹癥的診斷價值。方法：收治非外傷性急腹癥患兒113例，對MSCT的病變發現率及診斷符合率進行分析，并對漏診、誤診病例進行分析。結果：MSCT對113例患兒共檢出病變99例，漏診14例，誤診1例，病變檢出率87.6%，診斷符合率86.7%。結論：MSCT在小兒非外傷性急腹癥中具有重要的診斷價值。

關鍵詞MSCT；小兒；急腹癥

非外傷性急腹癥是指排除外傷所引起的急腹癥，是兒童常見疾病，具有發病急、發展迅速、診斷難等特點，且由于小兒本身對病變無法描述或描述不清、部分病史不明、患兒不能完全配合等原因，加大了對醫技檢查的依賴性。在急腹癥的診斷中，以往超聲是最常用的檢查方法，但近年來隨著CT技術的發展、輻射劑量的降低，多層螺旋CT（MSCT）用于小兒急腹癥的檢查報道也逐漸增多。本文旨在研究MSCT對小兒非外傷性急腹癥的診斷價值以及對漏診、誤診病＼例進行分析，并對MSCT的優缺點進行討論，進一步提高對小兒非外傷性急腹癥的診斷水平。

資料與方法

2015年1月-2017年3月收治小兒非外傷性急腹癥113例，男53例，女60例；年齡1～14歲，平均6.6歲；均在人院24h內行MSCT檢查。臨床主要癥狀為腹痛、血便、腹瀉、嘔吐等。

主要儀器：CE64層螺旋CT、東軟16排螺旋CT。

檢查方法：采用CE64排螺旋CT或東軟16排螺旋CT，掃描范圍為全腹及盆腔。對于不合作的患兒，給予口服5%水合氯醛0.3mL/kg，使患兒熟睡后檢查。掃描具體參數為層厚3—5mm，螺距1，管電壓100～ 120 kV，管電流100～200mA，重建矩陣1024×1024。患兒掃描時，用鉛衣、鉛圍裙等工具遮擋患兒其他敏感部位。所有圖像均采用雙盲法由2名高年資影像科醫生進行讀片，意見不同時協商至一致。

最終臨床診斷方法：手術患兒以手術及病理為標準，未手術患兒通過綜合臨床及其他檢查資料并隨訪復查得出最終診斷。

結果

113例患兒檢出病變99例，其中急性闌尾炎39例，腸系膜淋巴結炎12例，腸套疊15例，腸梗阻9例，嵌頓疝8例，腸扭轉4例，膽囊炎2例，胰腺炎4例，輸尿管結石2例，消化道穿孔l例，婦科病變3例。共漏診14例，其中漏診8例闌尾炎，5例腸系膜淋巴結炎，1例腹型紫癜。另外1例輸卵管積水誤診為卵巢囊腺瘤。病變檢出率87.6%（99/113），診斷符合率86.7%（98/113）。

討論

小兒急腹癥的診治中，外傷性急腹癥由于病史簡單、有相應治療策略，所以臨床診治較明確。小兒非外傷性急腹癥則具有發病快、病情重、進展快、變化多等特點，及時、有效確診小兒急腹癥并進行對應的治療尤為重要。患幾年齡越小，非外傷性急腹癥的臨床表現則越復雜，單一的體格檢查及生化檢驗很難滿足診斷要求，應用影像學輔助檢查則大大提高了診斷準確率。以往小兒急腹癥的影像學輔助檢查主要依靠超聲，近年來MSCT由于檢查速度快、成像質量清晰、后處理功能強大，在小兒急腹癥的診斷應用中逐漸增加。

本研究中，MSCT的病變檢出率87.6%（99/113），診斷符合率98/113，與既往報道基本相符。常見病變為急性闌尾炎、腸套疊、腸系膜淋巴結炎、腸梗阻、嵌頓疝等，其中闌尾炎發病率最高。本組漏診14患者，其中漏診8例闌尾炎，分析其原因為部分患兒CT掃描不能屏氣出現呼吸偽影，另外腹部腸管脹氣、擴張，腸間隙縮小，致使闌尾顯示不清；部分患兒就診時間較及時且檢查較早，闌尾尚無影像學改變，故漏診。提示檢查時要進行訓練患兒屏氣，部分病變無異常發現時要進行復查。5例腸系膜淋巴結炎漏診，分析其原因為患兒CT掃描不能屏氣出現呼吸偽影，且診斷醫生沒有結合CT冠矢狀位觀察圖像，沒能發現輕度腫大淋巴結，提示小兒急腹癥的CT讀片除了仔細觀察橫斷掃描圖像，還需要結合后處理的三維重建圖像觀察。l例腹型紫癜經兩種檢查以后均漏診，分析原因為該病例病情發展稍緩慢且就診較早，胃腸道腸壁無明顯改變且未發生并發癥。另外1例輸卵管積水誤診為囊腺瘤，分析原因可能是輸卵管積水在兒童中發病率低，CT平掃征象與卵巢囊腺瘤相似。此2例相對罕見病例均提示我們需要擴展臨床思維，豐富自己的知識。

MSCT對于小兒急腹癥的病變檢出率及診斷符合率均較高，提示有較好的診斷價值。MSCT擁有速度快、大范圍、高分辨率的容積掃描等特點，可以在較短時間內完成全腹檢查，盡可能減少了因患兒哭鬧、呼吸或胃腸蠕動產生的運動偽影，并且容積掃描沒有數據遺漏和跳層現象，減少了病變漏診機會。本研究中，最常見病變為急性闌尾炎。闌尾炎從病變發展階段和病理上分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫和慢性闌尾炎等5種類型，不同類型的闌尾炎的治療手段不一樣。而闌尾炎的不同病理類型為其不同的病理發展階段，相對應的影像學表現亦不同。CT檢查不僅能直觀顯示闌尾形態、大小、管腔內結構等直接征象，同時還能觀察闌尾周圍有無炎性滲出液、腹膜增厚包裹情況、盆腹腔積液、淋巴結腫大、相鄰腸壁增厚、腸管擴張等間接征象，因此可進行闌尾炎分型、病程分期的診斷，為臨床選擇治療方案、正確把握手術時機提供可靠的依據。而對于其他急腹癥，如腸套疊、淋巴結炎所引起的淋巴結腫大、腸梗阻、嵌頓疝等病變，MSCT也能較直觀地顯示。

在小兒非外傷性急腹癥的檢查中，超聲是一個較為重要的檢查手段，它具有操作簡單、安全性好、可重復動態觀察、可進行床旁檢查、費用相對低廉、無X線輻射等特點，同時行彩色多普勒超聲檢查還能顯示臟器血流情況，這些是超聲檢查的優點。但超聲也有較明顯的缺點，容易受檢查醫生本身的水平、經驗和機器的分辨率，以及腸腔內氣體干擾、腹痛加重患兒難以配合等因素影響，且對于體型肥胖患兒，其皮下脂肪層增厚，導致超聲穿透力下降，這些因素將大大降低超聲的診斷準確率。CT的優勢在于可以迅速并且準確發現或者排除各種亟須急診手術干預的急腹癥，諸如闌尾壞疽穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、腸套疊和腹內嵌頓疝等。隨著螺旋CT的廣泛應用，分辨率的提高，其較高的診斷準確率受到臨床醫生的青睞。MSCT擁有超快速、大范圍的高分辨率的容積掃描能力，可以在較短時間內完成大范圍掃描，盡可能減少了因呼吸或胃腸蠕動產生的運動偽影，且CT不會受患兒肥胖的影響導致病變不易顯示，另外MSCT掃描可以進行容積再現、冠矢狀三維重建等后處理方式，明顯避免了數據跳層現象和遺漏，減少急腹癥病變漏診的概率。既往研究發現，對于部分急腹癥的病變診斷，如急性闌尾炎的診斷中，CT的診斷價值是高于超聲的。

MSCT檢查小兒急腹癥最大缺點是由于患兒年齡較小，機體發育不成熟，CT的電離輻射可能會提高患兒罹患惡性腫瘤的概率，因此我們醫護人員在為患者進行CT診斷時，需要對患兒的病情進行詳細詢問，掌握適應證，在保證診斷質量的前提下，盡可能降低CT輻射劑量。在掃描前，影像科醫生要做好準備工作，爭取患兒的配合，盡可能減少CT掃描時間，避免配合不佳導致的重復掃描。并需要對CT掃描條件進行下調，且需要對受檢患兒的非掃描部位，尤其是部分敏感部位，如腺體、晶狀體等內分泌器官組織采用鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙等進行遮蓋、保護。

本研究中對小兒急腹癥有漏診和誤診，說明MSCT雖然具有很多優點，但也需要認識到CT技術有一定局限性。這就需要CT技術的提高和改革，醫務人員要不斷完善自身的知識和技術，使CT技術能夠更好、更加準確地應用于小兒急腹癥的診斷。綜上所述，在小兒急腹癥的診斷中，MSCT有較高的診斷價值，在做好防輻射保護的基礎上，值得推廣。