腫瘤患者置入PICC導管并發深靜脈血栓的原因分析

張坤秀

摘要 目的：探討腫瘤患者置入PICC導管后發生導管相關性血栓的危險因素。方法：收治置管患者589例，患者帶管期間發生血栓35例。入院后均置入PICC導管后輸入化療藥物，回顧性分析PICC置管后并發深靜脈血栓的原因。結果：589例患者中，35例患者在置管期間發生深靜脈血栓。結論：腫瘤患者PlCC導管發生血栓原因主要是穿刺部位、感染、凝血功能障礙、導管尖端位置、導管材料等。了解及掌握PICC導管發生深靜脈血栓的原因，能有效降低血栓的發生率。

關鍵詞 PICC；腫瘤患者；深靜脈血栓

PICC是指經外周靜脈穿刺置人中心靜脈導管，導管尖端位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處。但PICC從外周血管置人，導管置人后占據外周血管很大的血管空間，對血流產生直接阻礙作用，影響血液的正常流速，極易發生靜脈血栓。血栓容易導致局部器官和組織缺血，如果脫落則有可能通過血液循環進入心臟和腦血管等重要位置，威脅患者的生命安全。為保障患者安全，針對發生血栓的35例患者，結合理論知識、臨床經驗及相關文獻，全方位進行分析，現報告如下。

病歷資料

2016年收治置人PICC導管患者589例，男314例，女275例；平均年齡61歲；肺癌189例，鼻咽癌35例，喉癌65例，食管癌80例，宮頸癌90例，卵巢癌130例。置管部位為貴要靜脈489例，肱靜脈98例，頭靜脈2例。

材料及置管方法：本研究均采用美國巴德公司生產的4Fr三向瓣膜式單腔PICC管及Site Rite 5超聲儀、MST微插管鞘套件、PICC置管專用穿刺包。由1名取得置管資質證書的靜脈治療專職護士完成。在超聲引導下結合MST技術行PICC置管流程，置管部位均為肘上。

結果：589例患者中，35例患者在置管期間發生深靜脈血栓。

原因分析

穿刺部位：左上肢穿刺置管是CRT形成的獨立危險因素，左側穿刺點與上腔靜脈距離較長有關，置人血管的導管長度越長，對血管內皮造成損傷或血管內皮功能的影響越大，進而導致CRT的發生。右側頸內靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，而左鎖骨下靜脈與上腔靜脈夾角呈銳角，經左側靜脈置管較閑難，反復穿刺升高血管內皮損傷的風險。一般人正常活動時，左側活動度都較右側少，活動較少時，血流速度減慢，反而會加重肢體的腫脹。而血栓形成的三大因素中之一為血流速度減慢，從而誘發血栓。

感染是腫瘤患者并發CRT的危險因素：腫瘤患者行放化療時，抵抗力降低，免疫系統防御能力下降。感染引起的炎性反應激活凝血系統，升高凝血酶濃度，降低纖溶系統活性，抑制纖維蛋白溶解，直接或間接導致CRT的形成。腫瘤患者治療過程中隨時監測患者各項血液指標。

凝血功能異常：腫瘤患者，尤其是肝臟惡性腫瘤以及病程較長者，其凝血機制異常，血液呈高凝狀態，在外界因素刺激下易發生血栓。此外，腫瘤細胞以及分泌的相關物質可通過與機體細胞相互作用，對凝血系統造成影響，具有一定的直接活化作用，部分惡性腫瘤細胞可直接侵犯血管，損傷內皮細胞，進一步引起血栓形成。

導管位置：PICC導管最佳位置是位于上腔靜脈的中下1/3處、上腔靜脈與有心房交匯處，該位置血流量大，可以快速稀釋注入的藥物和液體，減少身體不良反應。有文獻報道，快速流動的血液，不易形成血栓。

導管材料：在導管的材料方面，我們發現硬質纖導管的血栓發生率高于軟硅膠管，這說明不同材質的導管在血栓的形成上有重要的影響。同時，正確的導管材料也可以減少導管異位、非正常拔管等問題的發生，這在一些文獻中也有提到不同品牌的導管以及不同材質的導管在使用效果上的差異。

護理

健康教育：置管后48h囑患者進行握拳運動，降低深靜脈血栓發生率，前48h過度活動可能加重出血。告知患者飲水的重要性，適量的飲水可使血管充盈，血管內徑變大導管對血管的摩擦力度變小，從而對血管內膜損傷程度變小，也可降低血液黏稠度，降低堵管的發生率。置管后24h常規維護，如果穿刺點繼續出血的話立即來院進行導管維護。血液是細菌良好的培養基，容易造成穿刺的感染。在院時對患者強調維護的重要性，告知患者維護時間、維護地點。

嚴密觀察：維護時定期測量臂圍，如果患者在第一時間發現并發癥，及時發現及時處理。早發現既能減輕患者的痛苦，減輕經濟負擔，恢復時間也比較快。

嚴密監測：對于高齡、合并多種慢性病者、凝血功能異常的患者應觀察穿刺側肢體有無異常，經常性給予熱敷，促進血液循環。每周更換置管處的敷料，嚴格無菌操作。在發現穿刺點周圍紅腫、體溫上升時，應立即報告醫師，予抗感染等對癥處理，必要時拔除導管。

血栓形成是靜脈留置導管后常見并發癥。PICC導管置人過程中由于機械因素不可避免地損傷血管內皮細胞，而置人左側肢體導管相對于右側更長一些，與血管內皮摩擦，導致內皮損傷。因惡性腫瘤、感染等因素導致血液高凝狀態，都是導致導管相關血栓形成的危險因素。感染引起的炎性反應，激活凝血系統，致使凝血酶濃度升高，從而誘發血栓的發生。凝血機制異常，血液呈高凝狀態，在外界因素刺激下易發生血栓。PICC導管最佳位置是位于上腔靜脈的中下1/3處、上腔靜脈與右心房交匯處，快速流動的血液，不易形成血栓。

硬質纖導管的血栓發生率高于軟硅膠管，所以在導管材料選擇上也比較重要。

深靜脈血栓重在預防。目前研究表明，對PICC置管術后的腫瘤患者給予嚴密的護理觀察、科學的護理措施有助于減少深靜脈血栓的發生。