手術配合指引在腹腔鏡下直腸癌根治術中的應用

朱航 李玉瓊

摘要 目的：探討手術配合指引在腹腔鏡下直腸癌根治術中的應用效果。方法：收治腹腔鏡下直腸癌根治術患者29例，分為對照組14例和觀察組15例。對照組采用常規護理，觀察組將手術配合指引應用于該手術的護理配合實踐中。結果：觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、手術相關并發癥發生率均優于對照組（P<0.05），手術醫生對手術配合的滿意度高于對照組（P<0.05）。結論：將手術配合指引應用于腹腔鏡下直腸癌根治術中，可有效減少術中出血量及并發癥的發生，縮短手術及住院時間，提高手術效率、手術安全性及手術醫生的滿意度，達到較好的治療效果。

關鍵詞 腹腔鏡；直腸癌；手術配合指引

直腸癌是指直腸齒狀線以上至直腸和乙狀結腸交界處的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。隨著微創手術的不斷發展與創新，腹腔鏡下直腸癌根治術具有損傷小、出血少、并發癥少、術后恢復快、患者生存率高的優點，是治療直腸癌的重要方法，為現階段直腸癌治療的常用方式。可靠的護理配合是腹腔鏡直腸癌根治術順利實施的重要保障，要求手術室護士熟悉手術的過程與步驟，做好準備工作，提供高質量的術中配合，保證手術安全、高效。本研究將手術配合指引應用于腹腔鏡下直腸癌根治術配合實踐中，效果滿意，現報告如下。

資料與方法

2015年1-12月收治腹腔鏡下直腸癌根治術患者14例作為對照組，2016年1-12月收治腹腔鏡下直腸癌根治術患者15例作為觀察組。對照組男10例，女4例，平均年齡（54.88±12.87）歲。觀察組男12例，女3例，平均年齡（55.18±12.49）歲。兩組患者術前經腸鏡取活檢診斷為直腸癌，經胸片、CT、MRI等影像學檢查無肝、肺轉移。兩組年齡、性別、病情等分布差異均無統計學意義（P>0.05）。

方法：對照組采用常規護理配合。觀察組將手術配合指引應用于該手術的護理配合實踐中。腹腔鏡下直腸癌根治術的手術配合指引方案的形成及應用，針對該手術的特點，護士長與專科組長從提高該手術配合質量出發進行分析，確認熟知手術步驟、完善術前準備、建立巡回器械的手術配合流程重點是保證該類手術護理質量的關鍵。故用手術配合指引方案對手術室全體護理人員進行培訓，保證全員熟練運用該方案指導具體的手術配合。并將該方案打印制成紙質過塑版本，放置于手術配合指引本中，引導護理人員按照指引快速、高效完成術前準備和術中配合。①手術步驟：患者均全麻插管，取膀胱截石位。腹部建立5個穿刺孑L，建立氣腹壓力12～15mmHg。首先按照由遠及近的原則循序探查腹腔，最后探查病灶。處理腸系膜下血管，于距腸系膜下動脈主干起始點1—2cm處用Hem-o-lock夾閉、超聲刀切斷。同法處理腸系膜下靜脈。游離乙狀結腸。游離直腸后壁、側方、前壁。處理直腸系膜，裸化直腸腸管。腹腔鏡直視下置人直線切割閉合器，切斷直腸。切除病變腸段，終止氣腹。在恥骨聯合上方做4～5cm的切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移走標本。荷包鉗于近端腸管縫一荷包，根據腸腔大小，選擇合適的腸腔吻合器，將其釘砧置人近端結腸，收緊荷包線，將腸管還納腹腔。消化道重建，遠端直腸擴肛至4～5指，用碘伏加生理鹽水灌洗。重建氣腹，在腹腔鏡直視下從肛門用吻合器完成乙狀結腸一直腸端端吻合。對不保留肛門者切斷乙狀結腸，左下腹行乙狀結腸腹壁造口，同時行腫瘤肛門切除。放置引流、清點用物、關閉切口。②術前準備：a.患者準備：術前ld巡回護士到病房訪視患者，了解患者病情，介紹手術基本過程及注意事項。強調腹腔鏡技術的先進性、微創性。幫助患者緩解心理壓力，增強其配合手術的信心。檢查腹部皮膚情況，臍部是腹腔鏡手術的重要入路，囑其術前清潔臍部。b.儀器物品準備：術前備齊腹腔鏡常規器械以及特殊物品，如超聲刀、一次性Trocar套裝、Hem-o-lock、荷包鉗、荷包線，直線切割閉合器，圓形腸腔吻合器。準備常規開腹器械物品。③術中巡回配合流程：a.患者人室前，調節手術間室溫22—25℃，濕度50%～60%。在手術床上放置減壓體位墊和保溫毯，將保溫毯加熱至36～37℃，維持患者體溫正常。合理布局手術間，放置腹腔鏡儀器設備于患者左下側。超聲刀放置于患者右側，并檢查性能完好。b.根據安全核查單詳細核查患者，協助麻醉醫生實施深靜脈置管及全麻插管。留置尿管妥善固定。c.手術采用改良的低腿膀胱截石位，使患者雙上肢緊靠軀干，并用中單包裹固定。雙腿盡量平直，托腿架墊軟墊支托于小腿肌肉豐厚處，保護好胴窩處以免損傷腓總神經，于肩部墊一軟墊固定肩托。d.根據患者的年齡、體重設置好氣腹壓力12～15mmHg，進氣量開始為1L/min，確認在腹腔后調至4.5～6.5L/min。充氣時要先慢后快，氣腹建立后加強對心、肺功能不全患者的觀察，以早期發現酸中毒和氣體栓塞等，做好搶救準備。e.注意細節護理，麻醉及手術過程盡量減少患者身體暴露，注意保暖。皮膚消毒、氣腹用二氧化碳、二氧化碳置換過量都可能導致體溫下降。另外，麻醉藥物可抑制體溫調節中樞，導致患者體溫過低。因此術前調節室溫，加溫液體，使用保溫毯維持患者正常體溫。f.密切關注手術進展，確保手術臺上各種物品及時供應。記錄患者的出人量，做好中轉開腹準備，確保手術期的安全。g.手術結束時，將肢體緩慢安放于手術床，并且需要逐側放置，避免兩側同時快速放平，以引起體位性低血壓。④術中洗手配合流程：a.洗手護士提前20 min洗手上臺，整理器械臺及腹腔鏡器械，按手術進程依次擺好器械物品，與巡回護士做好各類器械物品的清點工作。檢查手術器械的性能及完整性。將器械臺相對分為“有瘤區”和“無瘤區”，避免受污染器械重復使用引發醫源性種植、局部復發的風險。b.密切觀察手術進展，熟悉手術步驟和器械使用。嚴格遵守無菌技術和無瘤技術。將一次性Trocar用縫線固定于皮膚上，防止套管上下移動與脫落，防止“煙囪效應”及戳口處癌種植。離斷腸管取標本前用腔鏡套作的塑料套保護切口。c.術中長時間使用超聲刀，刀頭易焦痂，每隔10～15min把刀頭浸在滅菌水中，按手動擋輕輕震動，沖出刀頭里的組織和血塊，以免堵塞。d.手術結束時準備溫蒸餾水浸泡沖洗，蒸餾水是低滲液體。可以裂解腫瘤細胞，使其失去活性，以防止腹腔感染及癌細胞殘留。術畢配合術者放盡腹腔殘余氣體再拔出戳卡，以規避戳卡處醫源性種植的發生。

觀察指標：比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、相關并發癥、醫生滿意度。采用本院自制的滿意度調查表進行問卷調查，滿分50分，滿意度量化評分值的高低與調查對象對護理模式的滿意度高低成正比。

統計學方法：采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料和計數資料的比較分別t檢驗、X²檢驗，檢驗水準為α=0.05。

結果

兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較，見表l。

兩組并發癥發生情況，見表2。

手術配合指引應用前后手術醫生滿意度評分比較，見表3。

討論

腹腔鏡直腸癌根治術操作過程中使用到的器械種類繁多，十分復雜，要求手術室護士具備較高的專業技術。手術配合指引是對護士在護理工作中提出的要求和技術上的指導。針對手術問題給予具體和有效的護理干預，提高護士專業技能，克服以往手術配合的機械性、隨意性。全面提高了專科護士的核心競爭力和服務滿意度。術前充分做好器械的準備，術中良好配合，術后精心管理器械，是保障手術順利開展的必要條件。本研究顯示觀察組患者術中出血量及并發癥的發生有效降低，縮短了手術及住院時間，提高了手術效率，增加手術安全性，達到較好的治療效果。說明手術配合指引比常規護理更好。

手術配合指引方便護士遇到問題隨時翻閱，免除護士在工作繁忙時查找資料的麻煩。增強護士應對各種護理問題的自信。標準規范化手術配合也是“無瘤”技術操作的基礎，關系到患者無瘤生存期和手術成敗。本研究結果表明手術配合指引不但為護士提供了標準、規范的技術指導，還為手術醫生提供了強有力的支持與保障，并對手術的安全性起到積極作用。