輸尿管軟鏡手術(shù)在處理Mini-PCNL術(shù)后殘留結(jié)石中的應(yīng)用

竇建衛(wèi) 江海波 周云飛 王曉燕

（河南省開封市中心醫(yī)院泌尿外科 開封 475000）

近年來，輸尿管軟鏡及其配套設(shè)備不斷更新，加上輸尿管軟鏡技術(shù)的日益成熟，其在處理微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Mini-PCNL）后殘留結(jié)石中發(fā)揮了積極的作用，但相關(guān)報道鮮見。本研究采用不同方法進(jìn)行研究，旨在探究輸尿管軟鏡在處理Mini-PCNL術(shù)后殘留結(jié)石中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月在開封市中心醫(yī)院泌尿外科診治的58例Mini-PCNL術(shù)后結(jié)石殘留患者作為研究對象，按照手術(shù)方式的不同分為對照組和研究組，每組29例。研究組中男15例，女14例；年齡27～62歲，平均年齡（44.83±12.94）歲；平均結(jié)石面積（1 374.59±451.26）mm2。對照組中男16例，女13例；年齡27～63 歲，平均年齡（44.97±12.53）歲；平均結(jié)石面積（1 374.85±451.07）mm2。兩組患者的年齡、性別和結(jié)石面積等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 近期有Mini-PCNL手術(shù)史者；經(jīng)超聲檢查等確診為殘留結(jié)石患者；殘留結(jié)石屬于多發(fā)性結(jié)石，單個結(jié)石直徑在2 cm及以下者；臨床資料完整，且無出血傾向或凝血障礙性疾病者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) Mini-PCNL術(shù)中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者；腎功能不全或孤立腎患者；嚴(yán)重心肺功能不全者；有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；無法耐受手術(shù)與麻醉者；中途轉(zhuǎn)院或失訪者。

1.4 治療方法

1.4.1 研究組 采用輸尿管軟鏡手術(shù)治療。通過氣管插管完成全麻，保持截石位；應(yīng)用8/9.8 F輸尿管硬鏡將雙J管拔除后，再次上鏡，直至腎盂，將斑馬導(dǎo)絲置入后退鏡；沿著斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡，引鏡鞘到輸尿管上段，取出內(nèi)芯后，沿輸尿管鏡引導(dǎo)鞘置入輸尿管軟鏡；檢查腎盂和腎盞，探查結(jié)石，置入200 μm的鈥激光光纖，設(shè)定能量為0.5～1.0 J/20 Hz，以蠶食法將殘留結(jié)石粉碎，并用網(wǎng)籃套出大塊結(jié)石；清除結(jié)石后，在輸尿管軟鏡直視下，置入斑馬導(dǎo)絲，進(jìn)入患者腎集合系統(tǒng)，依次退鏡，將輸尿管軟鏡鏡鞘拔出后，沿著導(dǎo)絲留置6F-雙J管。

1.4.2 對照組 采用二期Mini-PCNL術(shù)治療。經(jīng)氣管插管進(jìn)行全麻，保持俯臥位；在腎區(qū)腹部下墊上一個小枕頭，保證腰背部呈現(xiàn)一個平面，而原來PCNL工作通道中留置大小相應(yīng)的經(jīng)皮腎工作鞘；探查腎盞和殘留結(jié)石，若未在腎盞中探查到結(jié)石，可在B超引導(dǎo)下，再次用18號腎穿刺針將結(jié)石所在腎盞作為穿刺目標(biāo)，成功穿刺后，則導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，建立Mini-PCNL通道，雙通道進(jìn)行取石；使用8/9.8 F腎鏡通過工作通道置入腎集合系統(tǒng)，用鈥激光粉碎結(jié)石，并用取石鉗、灌注泵等取出結(jié)石，留置6F-雙J管和腎造瘺管。

1.5 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計兩組患者的結(jié)石清除率。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后第2～3天，明確雙J管，拔出雙J管4周后檢查腹部平面，若無結(jié)石殘留，或者結(jié)石殘留碎片在4 mm以下，無臨床癥狀，表示結(jié)石徹底清除。（2）比較兩組患者手術(shù)前后的血紅蛋白水平。術(shù)后第1天復(fù)查腎功能和血常規(guī)，統(tǒng)計失血量，并檢測血紅蛋白水平。（3）記錄兩組的住院時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后結(jié)石清除率比較 研究組的結(jié)石清除率為96.55%，高于對照組的72.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)后結(jié)石清除率比較

2.2 兩組手術(shù)前后的血紅蛋白水平比較 治療前，兩組的血紅蛋白水平相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；治療后，研究組患者的血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；且研究組患者治療前后的血紅蛋白水平相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；而對照組患者治療后的血紅蛋白水平低于治療前的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后的血紅蛋白水平比較（g/L，±s）

表2 兩組手術(shù)前后的血紅蛋白水平比較（g/L，±s）

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2.3 兩組住院時間比較 研究組的平均住院時間為（2.29±0.56）d，短于對照組的（4.67±0.86）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，t=12.489，P=0.000＜0.05。

3 討論

目前，Mini-PCNL作為復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療的首選術(shù)式，逐步取代了既往的開放性手術(shù)，減少了因手術(shù)所致的機(jī)體創(chuàng)傷，但一期Mini-PCNL術(shù)治療后的結(jié)石清除率較低，而結(jié)石殘留可能引起一系列術(shù)后并發(fā)癥，如感染、疼痛和梗阻等，嚴(yán)重時還可能形成內(nèi)核增大結(jié)石，因此需及時清除[1]。臨床上主要采取多期Mini-PCNL術(shù)治療以獲得滿意的結(jié)石清除效果，但各種并發(fā)癥的發(fā)生率顯著上升，影響了患者的術(shù)后康復(fù)效果。而且明顯加重了患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，多次手術(shù)也造成了更多的生理痛苦[2～3]。所以，醫(yī)學(xué)研究者急需找到一種更安全、有效的手術(shù)方式以解決一期Mini-PCNL術(shù)后結(jié)石殘留的問題[4]。

近年來，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的取石效果良好，加上手術(shù)技巧日益成熟，該術(shù)式在臨床上的應(yīng)用率不斷升高。輸尿管軟鏡頭端的彎曲度比較大，可順利到達(dá)患者的腎盂和各個腎盞中，處理各種鹿角狀結(jié)石等難治性殘留結(jié)石的效果十分突出[5]。一般情況下，臨床醫(yī)師認(rèn)為，輸尿管軟鏡更適合處理直徑不足2 cm的結(jié)石或單個腎結(jié)石[6]。而本研究結(jié)果顯示，研究組的結(jié)石清除率遠(yuǎn)高于對照組，可見輸尿管軟鏡手術(shù)處理多發(fā)性殘留結(jié)石的臨床效果也比較好，輸尿管軟鏡手術(shù)的結(jié)石清除效果優(yōu)于二期Mini-PCNL手術(shù)。這是由于腎結(jié)石和腎臟集合系統(tǒng)的解剖特點決定了Mini-PCNL手術(shù)治療中會存在盲區(qū)[7]，而輸尿管軟鏡容易到達(dá)Mini-PCNL治療中存在的盲區(qū)和最上盞，彌補(bǔ)了Mini-PCNL手術(shù)的缺陷，從而提升了結(jié)石清除率[8]。同時，輸尿管軟鏡手術(shù)大幅度減少了通道數(shù)量，從而降低了出血風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后的血紅蛋白水平下降幅度較小，與治療前相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而對照組二期Mini-PCNL手術(shù)后的血紅蛋白水平大幅度下降，遠(yuǎn)低于研究組。可見輸尿管軟鏡手術(shù)處理Mini-PCNL手術(shù)后殘留結(jié)石的臨床效果更佳，可減少出血量，減輕二次手術(shù)創(chuàng)傷。此外，研究組的住院時間也短于對照組，可見輸尿管軟鏡手術(shù)還可加速患者的痊愈進(jìn)程。

綜上所述，輸尿管軟鏡在處理Mini-PCNL術(shù)后殘留結(jié)石中的應(yīng)用效果好，可有效清除患者體內(nèi)的殘留結(jié)石，且能控制患者的血紅蛋白水平，加速患者的痊愈進(jìn)程。