比較單純瓣膜置換與同期聯(lián)合射頻消融治療重癥心臟瓣膜病

馮均慶

（河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 安陽 455000）

心臟瓣膜病變是由多種原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)或功能改變，可導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，引起瓣口狹窄或關(guān)閉不全造成返流[1]。當(dāng)瓣膜病變持

續(xù)發(fā)展到一定程度時(shí)，最終會演變成為重癥心臟瓣膜病。該病具有發(fā)病早、病程長等特點(diǎn)[2]，嚴(yán)重威脅著患者的生命和生活質(zhì)量。內(nèi)科治療只能緩解臨床癥狀，不能阻止和延緩疾病的進(jìn)展。近年來，隨著心臟瓣膜置換術(shù)在心臟外科中的廣泛應(yīng)用，已成為治療心臟瓣膜病的主要方法。本研究選取130例重癥心臟瓣膜病患者作為研究對象，探討人工瓣膜置換同期行射頻消融治療重癥心臟瓣膜病的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2017年1月我院收治的130例重癥心臟瓣膜病患者作為研究對象，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組65例。治療組中男37例，女28例；年齡38～72歲，平均年齡（54.6±14.1）歲；病程 5～21 年，平均病程（12.4±4.2）年；疾病類型：風(fēng)濕性心臟瓣膜病53例，退行性瓣膜病變7例，感染性心內(nèi)膜炎3例，先天性心臟病2例；心功能Ⅲ級21例，Ⅳ級44例。對照組中男39例，女26例；年齡 35～70歲，平均（53.9±14.4）歲；病程5～20 年，平均病程（13.1±3.8）年；疾病類型：風(fēng)濕性心臟瓣膜病51例，退行性瓣膜病變8例，感染性心內(nèi)膜炎3例，先天性心臟病3例；心功能Ⅲ級19例，Ⅳ級46例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少符合以下8項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任意2項(xiàng)：（1）心功能Ⅳ級；（2）心胸比率≥0.70；（3）雙瓣膜置換；（4）射血分?jǐn)?shù)＜0.5；（5）左室功能嚴(yán)重障礙，左室舒張末容積指數(shù)≤50 ml/m2或左室舒張末徑≥70 mm；（6）肺動脈平均壓≥60 mm Hg；（7）急診或 2 次手術(shù)；（8）合并冠狀動脈病變或其他畸形。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合重癥心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡30～75歲者；具有行人工瓣膜置換術(shù)手術(shù)指征者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心律失常者；嚴(yán)重低血壓患者；心源性惡液質(zhì)患者；不能耐受手術(shù)者；妊娠或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予人工瓣膜置換術(shù)治療。具體方法：完善術(shù)前檢查，術(shù)前積極改善心功能和代謝紊亂；術(shù)中患者取仰臥位，全麻成功后，于胸骨正中劍突下作一切口，長約5 cm，建立體外循環(huán)，保護(hù)心肌，同時(shí)心包內(nèi)置冰屑進(jìn)行降溫處理；切開胸骨骨膜，撐開胸骨顯露心臟；于左心房房間溝后處作縱向切口或?qū)χ鲃用}作橫切口，采用尼龍線將人工瓣膜和瓣環(huán)進(jìn)行由上至下的縫合；根據(jù)患者的病情行不同的術(shù)式治療；人工瓣膜著床成功后，用生理鹽水反復(fù)沖洗左心室和人工瓣膜，縫合切口，常規(guī)留置心外膜起搏導(dǎo)線。

1.5.2 治療組 在對照組的治療基礎(chǔ)上給予房顫雙極射頻消融術(shù)治療。具體方法：確認(rèn)竇房結(jié)功能正常后，采用美國Atricure鉗式雙極射頻消融系統(tǒng)從迷宮手術(shù)路線行房顫雙極射頻消融術(shù)，每處消融4次，消融儀器燈亮起時(shí)立即停止。

1.6 觀察指標(biāo) （1）觀察手術(shù)情況，主要包括術(shù)中心臟停搏時(shí)間、術(shù)中輸血量和術(shù)后引流量。（2）觀察術(shù)畢即刻竇性心律恢復(fù)情況。（3）所有患者均隨訪1年，記錄治療前后的心臟彩超變化情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者的術(shù)中心臟停搏時(shí)間、術(shù)中輸血量和術(shù)后引流量相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

?

2.2 兩組術(shù)畢即刻竇性心律恢復(fù)情況比較 治療組中術(shù)畢即刻竇性心律恢復(fù)59例，恢復(fù)率為90.77%；對照組中術(shù)畢即刻竇性心律恢復(fù)11例，恢復(fù)率為16.92%；治療組的術(shù)畢即刻竇性心律恢復(fù)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

2.3 兩組患者的心臟彩超結(jié)果比較 術(shù)前，兩組的心臟彩超各指標(biāo)相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后1年，兩組患者的右房內(nèi)徑、左房內(nèi)徑和肺動脈收縮壓均明顯下降，左室射血分?jǐn)?shù)均明顯升高，其中治療組的各指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者的心臟彩超結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者的心臟彩超結(jié)果比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比較，*P＜0.05；與對照組術(shù)后相比較，#P＜0.05。

?

3 討論

大部分重癥心臟瓣膜病患者都伴隨有心律失常、心力衰竭等，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。人工瓣膜置換術(shù)的療效已得到臨床肯定，該術(shù)式可明顯改善患者的血流動力學(xué)指標(biāo)和心功能，提高其生活質(zhì)量[3～4]，但單純進(jìn)行人工瓣膜置換有增加心衰和栓塞發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中治療組聯(lián)合應(yīng)用房顫雙極射頻消融術(shù)，以迷宮路線為依據(jù)，切斷Mashall韌帶和左心耳部分等心臟電位的傳導(dǎo)路線，避免異位沖動和折返路線阻礙竇性傳導(dǎo)，防止異位搏起，從而有效地恢復(fù)了竇性心律[5～6]。本研究結(jié)果顯示，治療組的術(shù)畢即刻竇性心律恢復(fù)率為90.77%，明顯高于對照組的16.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。且經(jīng)1年的隨訪，治療組的心臟彩超各項(xiàng)指標(biāo)也優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。說明聯(lián)合應(yīng)用房顫雙極射頻消融術(shù)，可明顯提高人工瓣膜置換術(shù)治療重癥心臟瓣膜病的療效，改善心功能。

值得注意的是，重癥心臟瓣膜病患者由于病程長，全身各重要器官均有不同程度的損害，易出現(xiàn)電解質(zhì)和代謝紊亂[7]，故術(shù)前需積極糾正電解質(zhì)和代謝紊亂，加強(qiáng)心功能支持，減少術(shù)后心律失常等不良事件的發(fā)生[8]。同時(shí)，麻醉過程中應(yīng)平穩(wěn)操作，避免心律失常及心臟驟停的發(fā)生。心臟復(fù)跳應(yīng)給予一定的輔助時(shí)間以償還氧債，使心肌收縮能力迅速恢復(fù)[5]。術(shù)后可根據(jù)病情給予多巴胺、硝普鈉等藥物，改善和穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，提高治療效果[4]。