肺血栓栓塞癥60例分析

洪永忠 陳延偉 徐彥飛 黃平

肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱, 包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等［1］。臨床最常見的為PTE,其死亡率高, 臨床表現特點無特異性, 診斷相對困難, 誤診率高為其難點［2］, 未經治療的PE病死率高達30%。而早期及時診斷并經過治療的PE病死率可降至2%～8%。本院呼吸科在診斷PE疾病方面重視程度很高, 本文通過回顧性分析本院2009年6月～2013年11月經計算機斷層攝影肺血管造影(Computed Tomographic Pulmonary Angiography, CTPA)確診的PTE病例, 總結特點, 以期能通過除肺動脈數字化減影血管造影技術(CTA外), 快捷迅速提示PTE疾病, 提高早期診斷率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2013年11月本院CTPA確診PTE患者60例, 患者年齡25～92歲, 平均年齡(58.66±17.60)歲。所有患者的診斷均參照2008年歐洲心臟病學會《急性肺栓塞的診療指南》［3］及2010年急性肺栓塞診斷治療專家共識［4］, 60例均經CTPA檢查確診。

1.2 研究方法 回顧性分析所有患者的危險因素、臨床表現和輔助檢查結果。觀察患者臨床表現、血氣分析、D-二聚體、心電圖、超聲心動圖、胸部X線片、CTPA檢查結果。

1.3 判定標準 ①按2001年國際生命科學委員會《中國成人體重指數分類的建議》將中國人分為：消瘦：＜18.5kg/m2, 正常 ：18.5～23.9 kg/m2, 超重 ：24.0～27.9 kg/m2, 肥胖：≥28.0 kg/m2。②心動過速：心率＞100次/min。③呼吸急促：呼吸＞30次/min。

2 結果

2.1 性別 60例患者中男31例(51.67%), 女29例(48.33%)。

2.2 年齡 60例患者中＜40歲10例(16.67%), 40～60歲23例(38.33%), ＞60 歲 27 例 (45.00%)。

2.3 危險因素 60例患者的體質量指數(22.82±3.84)kg/m2,消瘦10例(16.67%), 正常28例(46.67%), 超重17例(28.33%),肥胖5例(8.33%)。無常見高危因素9例(15.00%)。見表1。

2.4 臨床表現 60例患者中呼吸困難最多(占68.33%), 胸痛次之(占40.00%), 僅有1例(1.67%)表現為典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯征。5例患者無呼吸困難、胸痛、咯血、胸腔積液、肺不張、三聯征表現, 其中1例患者僅表現為肺部感染。見表2。

表1 60例患者的危險因素分析(n, %)

表2 60例患者的臨床表現分析(n, %)

2.5 生命體征 心動過速23例(38.33%), 呼吸急促9例(15.00%), 肺部啰音21例(35.00%), P2亢進11例(18.33%)。

2.6 輔助檢查 低氧血癥37例(61.67%), D-二聚體陽性47例(78.33%), 陰性13例(21.67%), FIB升高23例(46.67%),心電圖表現為SIQⅢTⅢ18例(30.00%), 肺型P波0例(0), 右束支傳導阻滯4例(6.67%), ST-T改變20例(33.33%), 下肢靜脈彩超DVT陽性32例(53.33%), 心臟彩超提示肺動脈高壓23例(38.33%)。

3 討論

本研究結果顯示, 60例患者中男31例(51.67%), 女29例(48.33%)。而年齡分層中, 中老年患者占比明顯較高, 83.33%,尤其是老年患者占45.00%, 提示對于老年患者尤為要警惕。體重分析提示PTE患者中超重和肥胖患者占36.67%, 明顯較高, 提示肥胖與PTE有一定關系。

本文60例患者中28例存在心血管基礎疾病, 這與血管斑塊形成, 容易形成血栓成栓機理相符。另外, 創傷手術(26.67%)、靜脈曲張(16.67%)、臥床制動(18.33%)在臨床中占比顯著, 與下肢活動減少、血液流速減慢、下肢DVT易形成機制相符。上述4種危險因素可能在臨床診治過程中需高度警惕。呼吸困難為PTE最常見表現, 占68.33%, 與文獻報道結果相近。胸痛相對常見, 占40.00%, 而咯血、胸腔積液、肺不張占比較少, 提示PTE患者常表現的癥狀為呼吸困難和(或)胸痛, 而出現典型三聯征患者非常少見, 增加診斷難度,更甚者其中5例患者無常見表現, 診斷難度顯而易見。臨床患者中呼吸困難及胸痛為首發表現者疾病多種多樣, 故依據臨床癥狀診斷, 并不能有所幫助, 僅能有所提示及參考。

PTE患者由于肺通氣/灌注失衡, 導致動脈血氧分壓(PaO2)和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)下降、pH升高、肺泡-動脈血氧分壓差增大, 因此患者表現為低氧血癥符合PTE病理機制, 本研究發現23例(38.33%)患者無明顯低氧血癥, 可能與栓塞面積小, 機體代償有關, 有待于進一步研究。

需要指出的是研究發現確診PTE患者中21.67%D二聚體為陰性, 與以往文獻陳述D-二聚體陰性排除PTE意義較大, 有差異。本院D-二聚體檢測采用免疫比濁法, 結果與文獻報道的95%～100%結果相差甚遠, 可能與D-二聚體檢測方法及具體質控有關, 也有相關文獻［3,5］, 提示存在D-二聚體陰性PTE病例, 提示臨床醫生不可過分依賴D-二聚體排除PTE, 需要根據各自醫院的具體檢測結果來具體分析。

急性PTE患者發病時, 肺循環阻力突然增加, 肺動脈高壓所致右心室和右心房的擴張以及可能的心肌缺血, 大多數患者心電圖會出現多個方面的改變。主要表現包括SIQⅢTⅢ、V1～V4 T 波改變、完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型P波、心電軸右偏等［7,8］。本研究發現出現典型心電圖改變者占比低, 意義較小。心臟彩超提示肺動脈高壓者占比約1/3, 但難以與慢性阻塞性肺疾病肺源性心臟病等鑒別, 意義不大, 對于無基礎疾病者存在提示意義［3］。下肢靜脈彩超提示深靜脈血栓患者占比53.33%, 提示PTE與下肢DVT同時存在的表現存在明顯相關性, 提示意義較大［9］。

需要特別指出的是, 臨床表現為肺部感染的患者占20.00%, PTE患者有1/5的患者可能首發或合并肺部感染, 有時難于鑒別, 提示臨床醫生遇到肺部感染時一定要與PTE鑒別, 以免漏診。

綜上所述, 高齡、肥胖、存在心血管疾病、近期創傷手術、存在靜脈曲張、臥床制動患者PTE幾率大大增加, 呼吸困難、胸痛提示可能PTE, 心電圖、心臟彩超等檢查敏感性低,D-二聚體陰性特異性有待進一步探討, 下肢DVT與PTE有相關性需警惕, 僅表現為肺部感染患者雖少, 但易漏診, 風險極高。對于可疑患者行肺動脈CTA檢查有利于風險排除。