腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后患者肝功能變化的前瞻性觀察及分析

劉浩，尚海濤，張西波，鮑建亨，郝成飛，劉軍艦，李忠廉△

繼發性膽總管結石是常見的膽道系統疾病，為膽囊內結石經膽囊管排入膽總管造成。膽總管探查術后T管引流是治療繼發性膽總管結石的傳統手術方式。而內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石術存在術后發生胰腺炎、出血等并發癥的風險，且破壞了Oddi氏括約肌的正常功能，易造成反流及結石復發［1］。隨著縫合水平的發展及膽道鏡技術的進步，腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合越來越多地應用于臨床上。目前在嚴格掌握適應證的前提下，腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合的安全性及相較于T管引流及內鏡治療的優越性逐漸得到同行的認可［2-3］，但關于膽總管探查術后一期縫合患者肝功能變化規律的深入研究較少。本研究采用前瞻性隨機對照研究分析繼發性膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術后肝功能的變化規律，與傳統T管引流術進行比較，評價這一術式在肝功能方面的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月—2017年8月天津市南開醫院肝膽胰第二外科共收治符合研究納入標準的繼發性膽總管結石患者210例。根據我科前期的摸索和實踐總結，納入研究的適應證為：（1）術前血清總膽紅素（TBIL）＞40μmol/L的患者。（2）膽總管直徑≥1 cm。（3）膽總管末端乳頭括約肌無狹窄，膽總管下端通暢。（4）術中行膽道鏡取石后肝內外膽管無殘余結石。（5）膽總管壁局部無嚴重的炎癥水腫。（6）患者全身狀態良好，無嚴重的營養不良及影響愈合的不良因素。（7）知曉手術方案并簽署知情同意書。（8）治療方案經醫院倫理委員會批準。排除標準：（1）膽總管下端存在良、惡性狹窄。（2）伴有急、慢性胰腺炎或胰頭腫大。（3）伴有肝內結石或結石不能一次取凈，有殘余結石可能的患者。（4）存在營養不良或影響愈合的不良因素。（5）曾行ERCP的患者。本研究采用隨機數字表法將210例分為2組：腹腔鏡膽總管探查一期縫合組（一期縫合組，110例）和腹腔鏡膽總管探查T管引流組（T管引流組，100例）。2組患者均為膽囊結石伴繼發性膽總管結石，術前均行腹部彩超及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，且術中膽道鏡證實膽總管下端無狹窄（我中心標準：膽道鏡直視下取石網籃可通過乳頭括約肌，向膽管下端以2.5 mL/s的速度推注生理鹽水，直視下無反流）。2組在性別、年齡、術前血清TBIL、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 患者氣管插管靜脈復合麻醉，取平臥位，臍下建立氣腹，4孔法，先行分離膽囊管，膽囊管遠端可吸收夾夾閉，牽起膽囊管，于膽總管前壁打開約1 cm，均以膽道鏡檢查肝內外膽管，以高彈取石網籃將膽總管內結石取出，確定肝內外膽管無殘余結石，肝內及膽總管下端無狹窄，不做強行擴張。膽道鏡操作輕柔，避免損傷膽道黏膜。一期縫合組使用5-0 PDSⅡ可吸收縫線做全層連續縫合，邊距0.1 cm，針距0.1 cm，張力適度，無膽管壁撕裂。縫合后少量生理鹽水洗凈局部，以清潔干紗布輕拭膽總管縫合處，如發現膽汁外滲，于外滲處加針縫合，直至無膽汁溢出為止。T管引流組于膽總管切口處置入略小于膽總管直徑的T管，以5-0 PDSⅡ可吸收縫線以間斷全層方式縫合膽總管前壁切口，固定T管后經T管緩慢注入生理鹽水至無滲漏為止。2組患者均于小網膜孔下方放置腹腔引流管。關閉氣腹并縫合切口。分別檢測2組患者手術前、術后1、3 d肝功能指標TBIL、DBIL、TBA、ALT、ALP、GGT水平，并觀察2組術后膽紅素的變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，2 組間比較采用Kolmogorov-Smirnov Z檢驗，3組間比較采用Kruskal—Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術前后肝功能變化 2組患者術后1、3 d的TBIL、DBIL、ALT、ALP、GGT、TBA均較術前下降（P＜0.05）；術后1 d T管引流組TBIL低于一期縫合組，ALT和TBA高于一期縫合組，術后3 d T管引流組DBIL低于一期縫合組，ALT和TBA高于一期縫合組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者術后血清膽紅素變化 術后1 d時2組均有部分患者TBIL較術前升高，T管引流組為12.0%（12/100），一期縫合組為38.2%（42/110），差異有統計學意義（χ2=11.343，P＜0.05）。T管引流組術后膽紅素下降患者下降幅度較一期縫合組大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。對一期縫合組術后膽紅素升高患者膽紅素變化進行分析，術后1 d膽紅素升高，而術后3 d則明顯下降并低于術前水平，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

繼發性膽總管結石易造成膽道梗阻，從而出現梗阻性黃疸及不同程度的肝功能損害，長時間的膽道梗阻會對人體產生一系列的病理生理學改變［4］。因此手術取石是繼發性膽總管結石患者肝功能得到快速恢復的重要方法。膽總管探查術后T管引流是治療繼發性膽總管結石的傳統手術方式，隨著微創理念的逐漸深入及外科縫線、膽道鏡技術的發展，膽總管一期縫合術在大的醫學中心逐漸得到認可和應用。結石造成膽道梗阻時，膽紅素逆流入血使得血清TBIL升高，尤其以DBIL升高為主，是反映膽道梗阻的直接證據［5］。膽道減壓后血清膽紅素下降的速度可以作為肝臟儲備功能的一個判斷指標［6］。ALT廣泛存在于機體組織細胞內，但以肝細胞含量最多，肝損傷時，胞質內的ALT釋放入血使血清ALT濃度升高，ALT是肝細胞損害的敏感指標。ALP與GGT是反映膽汁瘀滯的酶學指標，ALP來源于肝毛細膽管表面，膽汁排泄不暢時毛細膽管內壓力增高，可誘發ALP產生增多，ALP升高程度往往與膽道系統的梗阻程度成正比。Yang等［7］分析了1 002例膽囊結石患者的臨床資料，8.8%患者合并繼發性膽總管結石，通過對膽總管結石診斷準確率進行多因素分析后，結果顯示GGT、ALP、TBIL是膽總管結石的獨立預測因素，其中TBIL具有最高的特異度、準確度及陽性預測值，GGT具有最高的陰性預測值。TBA是膽汁的主要成分，是反映肝細胞損傷和膽道梗阻的良好指標，其敏感度和特異度明顯優于傳統肝功能酶學檢測指標［8-9］。因此，本研究選取TBIL、DBIL、ALT、ALP、GGT、TBA作為評價肝功能的指標，探索繼發性膽總管結石患者行膽總管探查一期縫合后肝功能的變化規律，進而在此方面評價該術式的安全性。

Tab.1 Comparison of basic data and liver function before surgery between two groups表1 2組患者術前一般情況及肝功能比較

Tab.2 Comparison of values of the liver function before and after operation between two groups表2 2組患者手術前后肝功能比較 ［M（P25，P75）］

Tab.3 Comparison of the efficiency of jaundice relief after operation between two groups表3 2組術后膽紅素下降患者減黃效率比較 ［M（P25，P75）］

Tab.4 The tendency of serum bilirubin of patients with elevated bilirubin in the primary closure group表4 一期縫合組術后膽紅素升高患者血清膽紅素變化趨勢［M（P25，P75）］

既往文獻對膽管一期縫合術后肝功能的變化也有報道，且結果均顯示一期縫合與傳統的T管引流相比具有相同的減黃效率，進而認為一期縫合術在此方面相較傳統治療方式也具有優越性［10］。但是筆者認為這是不夠科學和嚴謹的。傳統T管引流術對于膽道的減壓及引流作用顯然要強于不放置T管的患者。本研究結果顯示，術后1 d一期縫合組有38.2%的患者血清膽紅素水平相較術前不僅沒有下降反而升高，這一比例明顯高于T管引流組的12.0%；T管引流組患者術后血清膽紅素水平下降幅度較一期縫合組更大，2組術后ALT、ALP、GGT、TBA較術前均明顯下降，T管引流組ALT、TBA下降更快，提示其肝損傷較一期縫合組恢復更快；膽總管探查術后一期縫合與T管引流雖然均能使患者肝功能得到改善，但顯然在減黃效率上傳統的T管引流方式更快。分析其原因，術前伴有肝功能異常的繼發性膽總管結石患者多是因為結石嵌頓于膽總管下端造成膽道梗阻引起，在術中行膽道鏡網籃取石的過程中很可能會對十二指腸乳頭造成刺激，進而造成十二指腸乳頭不同程度的水腫，一期縫合后關閉了膽總管切口，膽汁仍然要通過水腫的乳頭排出，自然要比放置T管的患者在減黃效率和肝功能恢復速度上要慢。本研究證實了這一推測的科學性。一期縫合術會造成一部分患者術后膽紅素水平較術前進一步升高，肝損害較術前加重的情況，對這一術式的安全性提出了挑戰。但是通過分析術后膽紅素升高患者的數據發現，膽紅素升高為一過性，在術后3 d達到平臺期，甚至低于術前水平，說明進一步肝損害并未出現。

本研究發現，腹腔鏡下2組均可達到使患者肝功能得到改善的作用，但一期縫合的手術方式較傳統T管引流術對于患者肝功能改善的速度要慢，甚至有較多患者會在術后早期出現肝損害的一過性加重，但這一損害加重的情況持續時間較短，會在術后3 d達到平臺期并迅速改善。因此在掌握適應證的前提下，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術較傳統T管引流術具有諸多優點，避免了患者術后消化液及電解質的丟失，縮短了住院時間，減輕了患者的痛苦，降低了醫療費用。滿足適應證的繼發性膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查并一期縫合術，術后肝功能的變化在安全范圍內。