腎缺失醫療糾紛法醫學鑒定3例

汪茂文，萬 雷，沈寒堅，程亦斌，劉 霞

（司法鑒定科學研究院 上海市法醫學重點實驗室 上海市司法鑒定專業技術服務平臺，上海200063）

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

茍某，女性，39歲，2001年3月7日因車禍受傷入住某人民醫院接受手術治療。在2015年的一次腹部彩超檢查中，茍某意外發現右腎缺如，其認為該右腎系在2001年被某人民醫院切除，并訴至人民法院，要求醫院賠償。為正確審理此案，法院委托本研究院就某人民醫院在對茍某的診療過程中是否存在過錯行為，有無造成不良后果（右腎是否缺如），如存在醫療過錯，該過錯與不良后果之間是否存在因果關系進行法醫學鑒定。

1.1.2 病史摘要

2001年3月7 日至3月27日某人民醫院住院病歷摘錄：因“車禍傷后背部疼痛2小時余”入院。查體：神清，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，雙腎區無叩擊痛，肝脾未觸及。3月8日，中度失血貌，全腹膨隆，壓痛、反跳痛明顯，以右下腹為甚，移動性濁音陽性。急診行腹部站立位X線攝片提示右膈肌抬高，血常規示Hb90g/L，診斷肝破裂可能。腹腔穿刺抽出不凝血液。3月9日急診行剖腹探查術，術中見腹腔內約1 000 mL陳舊性出血，積于肝下間隙和盆腔。右側結腸小腸系膜根部、腹膜后腔巨大血腫，范圍約20 cm×30 cm，右腎周血腫。行腹腔沖洗引流，右側升結腸修補。術后診斷：腹膜后大血腫，廣泛腸系膜挫傷。3月27日超聲檢查：肝膽胰脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見異常聲像。

2015年10月8 日某大學附屬醫院彩超檢查提示右腎未探及，左腎形態飽滿。

2016年3月18 日CT檢查提示右腎未顯示，肝、胰腺、脾臟、左腎未見異常。

1.1.3 法醫學檢驗

神清，步入檢查室，對答切題，查體合作。腹平軟，無壓痛。臍下見一條縱行手術切口瘢痕。

閱片所見：2016年3月18日腎臟CT平掃+增強顯示右側腎上腺在位，未見右腎正常結構顯示，原右側腎窩內顯示條索狀與斑點狀等、低混雜密度影（圖1），增強掃描右側腎動脈未顯示；左腎在位，體積增大。2017年5月3日腎臟CT平掃+增強CTA（CT血管成像）顯示右側腎上腺在位，原右側腎窩所見與2016年3月18日所見相仿，殘留條索狀纖維結締組織影，腎動脈CTA顯示右側腎動脈起始段（腹主動脈開口處）呈小錐形突起（圖 2～3），邊界輪廓光整；左側腎動脈無異常，左腎靜脈沿正常路徑回流至下腔靜脈。

1.1.4 鑒定意見

被鑒定人茍某目前右腎缺如可以認定，該右腎缺如以某人民醫院于2001年3月9日對其施行剖腹探查術中被誤切的可能性為大，而誤切右腎系經治醫院在診療過程中存在的醫療過錯，醫療過錯與右腎缺如的不良后果之間存在直接因果關系。

圖1 上腹部CT增強掃描動脈期

圖2 腎動脈CTA，斜橫斷面圖像

圖3 腎動脈CTA，冠狀面圖像

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

苗某，男性，59歲，2010年11月3日因故致多處外傷，于某市中心醫院行急診手術治療。后苗某至多家醫院隨訪檢查，發現左腎缺失，其認為該左腎被醫院切除，遂訴至法院，要求醫院賠償，法院委托本研究院對苗某的左腎缺失系手術切除還是術后萎縮進行法醫學鑒定。

1.2.2 病史摘要

2010年11月3 日至2011年1月27日某市中心醫院住院病歷摘錄：左胸部外傷后呼吸困難、胸痛6 h。查體：口唇發紺，胸廓不對稱，左側扁平凹陷，反常呼吸，左側呼吸音弱，有皮下氣腫，全腹壓痛，無反跳痛與肌緊張。胸部CT示：左側多發性肋骨骨折，左側血氣胸。腹部B超示：脾破裂，腹腔積血。入院診斷：左側血氣胸，左側多發性肋骨骨折，腹部閉合性損傷，腹腔積血，脾破裂，失血性休克。診療經過：11月3日急診行脾切除術、部分胃底切除修補術、胰尾切除、膈肌修補術及多根多處肋骨固定術。

2010年11月3 日術前超聲檢查提示脾破裂，腹腔積血，肝膽胰及雙腎未見明顯異常。

2010年11月9 日術后超聲檢查提示左腎位置偏低，腎內血流信號減少，左腎周圍可見范圍38mm×104 mm混合回聲區，邊界不清。

2010年12月27 日超聲檢查提示左腎位于左下腹，近左側髂窩，形態偏小，內部回聲及結構大致正常，血管彩色多普勒成像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）示內部血流信號減少。

2012年6月26 日某自治區人民醫院超聲檢查提示左腎窩未探及腎臟影像，同日CT檢查提示脾臟切除術后，左腎未顯示，右腎體積增大。

2012年9月18 日某醫院核醫學檢查顯示腎小球濾過率（GFR）：左側 6.8mL/min，右側 28.6mL/min，左腎未見功能腎組織顯影，右腎功能減低。

2017年4月21 日某醫院CT增強掃描：左腎未見顯示，CTA左腎動脈未見顯示，右側腎動脈顯示正常，CTV示雙側腎靜脈顯示。

1.2.3 法醫學檢驗

神清，步入，對答切題，查體合作。左胸背部至左腋下見兩處手術瘢痕，分別長20 cm、13 cm。胸廓擠壓征（-），呼吸平穩。腹平軟，無壓痛及反跳痛。

閱片所見：2010年11月3日上腹部CT平掃示左側多發性肋骨骨折，左側胸壁血腫伴積氣，左側血氣胸，左側膈肌破裂，脾破裂，胰尾損傷，腹腔積液積血，左腎區見團塊狀稍高密度影、左腎結構不清（圖4），左腎周及左腎旁前、后間隙積液積血。2012年6月26日上腹部CT平掃示脾臟切除術后，左腎未顯示。2017年4月21日雙腎CT增強及CTA示左腎及左腎動脈未顯示，左腎靜脈較長一段能完整顯示并回流至下腔靜脈（圖5），右腎及右腎動、靜脈顯示正常。

1.2.4 鑒定意見

被鑒定人苗某的左腎符合外傷后逐漸萎縮的病理過程。

圖4 上腹部CT平掃

圖5上腹部CT增強掃描靜脈期，斜橫斷面圖像

1.3 案例3

1.3.1 簡要案情

河南自貿區自建成以來對河南省貿易企業提供諸多優惠政策，河南省國稅局除落實既定稅收優惠政策之余借鑒已經試點上海、廣東、天津和福建自貿區的稅收政策，將相關稅收優惠政策繼續傳承下去。接下來我們一起來分析相關稅收優惠政策。

劉某，男性，31歲，2011年8月18日因“上腹部脹痛不適1年，嘔血20 d”至某省血吸蟲病防治所附屬醫院就診，初步診斷為“晚期血吸蟲病，巨脾型，門脈高壓癥”等，于8月24日行“脾切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術”。術后1年余劉某至外院復查超聲及CT等檢查發現左腎缺失。其認為左腎被醫院切除，并訴至法院，要求醫院賠償，法院遂委托本研究院對其左腎缺失的原因以及其左腎缺失與某省血吸蟲病防治所附屬醫院的診療行為之間是否存在因果關系進行法醫學鑒定。

1.3.2 病史摘要

某省血吸蟲病防治所附屬醫院2011年8月18日至9月9日住院病史摘錄：因“上腹部脹痛不適1年，嘔血20 d”入院。8月18日B超示肝實質彌漫性病變（肝硬化），門靜脈增寬，脾大；雙腎形態大小正常，輪廓清晰，表面規則。電子胃鏡示食管靜脈曲張。初步診斷：晚期血吸蟲病，巨脾型；門脈高壓癥；脾大Ⅱ級，脾功能亢進，食道靜脈曲張，門脈高壓性胃病；中度貧血。8月24日在全麻下行脾切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術。

2012年9月11 日某大學附屬醫院超聲及CT報告脾臟已切除，左腎缺如、右腎代償性增大。

2016年11月16 日某醫院膀胱鏡檢查報告：膀胱容量正常，輸尿管間嵴隆起，右側輸尿管開口清晰，呈裂隙狀，噴尿正常，左側未見明顯輸尿管開口及噴尿。

1.3.3 法醫學檢驗

神清，步入，對答切題，查體合作。腹部正中偏左側見一處自劍突下至臍上手術瘢痕。腹平軟，無壓痛。

閱片所見：2016年8月3日腹部增強CT及血管造影片示左側腎窩軟組織結節輕度強化，提示左腎發育不良（圖6～7），左側輸尿管未顯示，左腎動脈未顯影（圖8），于腹腔動脈平面下方之腹主動脈左側壁顯示變異動脈并向盆部行走且沿途發出其他小動脈分支；右腎及右腎動脈顯影良好，右側腎臟代償性肥大。

圖6 上腹部CT平掃示左腎發育不良、右側腎臟代償性肥大

圖7 上腹部CT增強掃描動脈期示左腎發育不良

圖8 腹部CTA

1.3.4鑒定意見

被鑒定人劉某的“左腎缺失”，實際系左腎發育不良，其左腎在某省血吸蟲病防治所附屬醫院對其實施的手術過程中被直接切除的依據不足。

2 討論

單側腎缺如，臨床上并非罕見，有先天性與后天性兩種。先天性單側腎缺如，包括腎不發育和先天性腎發育不良，系腎胚基未發育或發育不全，且未能與輸尿管的器官突盲端相連接，而形成一實性結節或囊狀殘留物，輸尿管為無管腔的索條狀纖維組織，對側腎常呈代償性肥大，先天性者常常沒有臨床癥狀，常為偶然于影像學檢查中發現[1-3]。腎發育不良其實并非真正意義上的腎缺如，而是由于影像學檢查不充分和認知不足，從而歸入其中。后天性單側腎缺如系因腎外傷、疾病等行腎全切手術所致。手術切除者，影像學檢查可見遺留的已結扎腎蒂、輸尿管殘端。同時，對于單側腎缺如的影像學診斷需要鑒別以下情況：（1）交叉融合腎，是一側腎臟在發育過程中上升到對側形成異常融合，致該側腎區腎影缺如；（2）異位腎。因此，全腹部及盆腔的影像學檢查是必需的和至關重要的檢查手段之一。

超聲檢查因操作簡便、無創、無射線輻射等優點而成為首選檢查手段，但易受腹腔腸道氣體、鈣化灶及操作者技術與經驗等因素影響，并且由于輸尿管生理結構細長，跨度大，常不能完整準確顯示其全程形態。靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）檢查有一定局限性，當一側腎及輸尿管不顯影時，定性診斷困難。多層螺旋CT具有掃描速度快、層厚薄且覆蓋范圍大、可采用多種后處理技術等優點，能從不同方位形象、直觀、全程觀察病變位置、大小、范圍及與周圍結構的毗鄰關系。聯合CT尿路造影（Combined CT urography ，CTU）和 CT 血管造影（CTA）是近年來發展起來的一種新的微創性影像檢查方法，目前已被廣泛應用于泌尿系統疾病的檢查和診斷[4-6]。MRI軟組織分辨率高，無放射線損害，其不足之處是掃描時間長，常有運動性偽影，對結石與鈣化的分辨不敏感等。

案例1中被鑒定人術前未做影像學檢查，根據手術記錄，其接受手術時右腎存在，這一事實可以認定，先天性腎發育畸形（如右側異位腎、左側孤立腎等）可以排除，術后14年腹部彩超右腎未探及，增強CT檢查提示：右腎缺如，原右側腎窩內殘留有條索狀纖維結締組織影，側椎筋膜有增厚改變；CTA示右側腎動脈起始段（腹主動脈開口處）呈小錐形突起，邊界輪廓光整；右腎靜脈纖細呈一條索狀線形影緊貼在下腔靜脈旁。據此綜合分析推斷被鑒定人的右腎缺失系在手術過程中被切除，右側腎動脈起始段小錐形突起為術后殘端，CTA在此案例的分析認定中起到了至關重要的作用。

案例2中被鑒定人原發外傷已傷及左側腎區，術前胸腹部CT顯示左側多發性肋骨骨折，左側胸壁血腫伴積氣，左側血氣胸，左側膈肌破裂，脾破裂，胰尾損傷，腹腔積血，左腎區見團塊狀稍高密度影，左腎結構不清，左腎區及左腎旁前、后間隙積血，說明其原發損傷較重，且左腎區亦存在明確的損傷。術后1周超聲報告顯示“左腎位置偏低，腎內血流信號減少，左腎周圍可見范圍38 mm×104 mm混合回聲區，邊界不清”，術后2月超聲報告顯示“左腎位于左下腹，近左側髂窩，形態偏小，內部血流信號減少”，說明其手術治療后超聲可以探及左側腎臟，但有移位并且形態偏小。2年余后腹部CT左腎未顯示，同位素檢查顯示左側腎臟尚有殘存功能（近無功能，GFR 6.8 mL/min），7年余后同位素檢查顯示左腎區未見功能腎組織顯影，雙腎CTA示左腎及左腎動脈未顯示，亦未見手術殘端，左腎靜脈較長一段能完整顯示并回流至下腔靜脈。綜合分析認為，其左腎形態及功能在手術后存在動態變化，符合左腎及左腎動脈遭受外傷后逐漸萎縮的病理過程。

案例3中被鑒定人行“脾切除+賁門周圍血管離斷+肝活檢術”治療，術前超聲檢查提示“雙腎形態大小正常，輪廓清晰，表面規則”，術后1年余超聲檢查發現左腎未探及，腹部CTA顯示左腎并非真正缺如，而是發育不良，形如蠶豆大小軟組織結節，左腎動脈未顯影，且亦未見左腎血管被結扎的痕跡。膀胱鏡檢查顯示左側未見明顯輸尿管開口及噴尿，提示左腎并非切除與萎縮。如若某一側腎臟既往形態、功能正常，則行手術切除后或腎萎縮后，其膀胱內應仍可見同側輸尿管開口及噴尿。案例3中，盡管術前超聲檢查報告單描述“雙腎形態大小正常”，但未見術前腹部CT等客觀影像學資料證實左腎形態正常，同時超聲檢查常受腸道氣體干擾影響，且與操作者的技術及經驗等因素密切相關，所以誤報雙腎正常。

泌尿系統和生殖系統在胚胎期的發生關系極為密切，都是沿著腹腔后壁共同的中胚層嵴發生的。由于發育的同源性，一側腎缺如或發育不良常合并同側泌尿生殖道其他畸形[1-3，7]及心血管、胃腸道、骨肌系統等腎外畸形。合并泌尿系（尤其是輸尿管下段）異常，除了輸尿管擴張、囊腫及異位開口之外，還可有輸尿管返流、狹窄；合并的生殖系統畸形，存在一定的性別特異性，男性常見的是Zinner綜合征，即中腎管未發育而殘留于精囊形成囊腫并導致腎缺如，女性出現多種子宮異常，主要是子宮雙重化和發育不全。一旦發現有同側泌尿生殖道其他畸形，就更支持一側腎缺如或發育不良的診斷。在案例3中，雖未見同側泌尿生殖道其他畸形，但CT清晰顯示左腎發育不良，形如蠶豆大小軟組織結節，因此，可以認定左腎發育不良。

腎發育不良需要與腎萎縮鑒別。腎萎縮病因較多，如尿毒癥、慢性腎盂腎炎、腎動脈狹窄、腎結核等。通常情況下，腎萎縮表現為腎動靜脈較粗，與腎體積縮小不成比例。Ramazan Davran等報道[8]，左腎萎縮幾率顯著高于右側，認為可能的原因有：鄰近主動脈壓力導致左腎靜脈血流紊亂，左腎靜脈結構異常；還有左腎動脈由于距離心臟較近、壓力相對較高，容易發生粥樣硬化等。左腎萎縮者中，51.5%有脾臟腫大，這是由于脾臟腫大容易導致左腎靜脈血流分流與紊亂。基于同理，在案例3中，腎發育不良就是位于左側，而晚期血吸蟲病導致巨脾，從而引起腎臟血流動力學的改變更加劇了其左腎發育不良的進展。

先天性單側腎缺如，同側腎上腺未必缺如。Johann Peltier等[9]報道1例腎缺如患者同側腎上腺過度增生，行腎上腺切除時因腹膜后靜脈結構異常而引起嚴重并發癥。在案例1中，右腎已切除，而右側腎上腺仍清晰可見。因此，不宜簡單地將同側腎上腺的存在與否作為腎缺如的診斷依據。