肩胛骨成形術治療脊柱側彎雙肩失衡臨床研究

鐘 銳，梁益建，胡正軍，汪 飛，趙 登，趙賀紅

(成都市第三人民醫院脊柱外科，四川 成都 610031)

脊柱側彎是脊柱在冠狀面上一個或多個節段出現側方彎曲，甚至伴有脊柱旋轉和矢狀面失衡的一種三維結構性畸形。它除了能導致整體軀干失平衡，還能導致身體局部失平衡。這些不平衡引起患者外觀畸形，給其帶來巨大的生理、心理負擔及焦慮，其中患者最為關注的也是促使其就診的最主要外觀畸形是高低肩、剃刀背和腰線不對稱[1-2]。因此，雙肩平衡不僅是評價脊柱畸形患者整體美學的一個重要方面，也是評估術后脊柱畸形矯形效果的重要指標[3]。但在實際臨床中我們發現即使術前對患者整體和局部平衡的重建進行了周密的設計，術后也獲得了良好的影像學軀干平衡，但部分患者外觀上仍殘留有高低肩，影響患者的整體滿意度[4-5]。因此理論上對脊柱畸形矯正后仍存有雙肩不平衡的患者同時行肩胛骨成形術將獲得更好的美學重建效果，并提高患者術后滿意度。本研究擬對我院行脊柱側彎矯形術并同期行肩胛骨成形術的患者進行回顧性分析，并從外觀美學、肩關節功能和患者滿意度方面綜合評估肩胛骨成形術2年以上的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年9月至2015年3月間進行脊柱側彎矯形術并同期行肩胛骨成形手術的患者進行回顧性分析，納入標準：(1)術前高低肩，Cavendish評分為2～3分；(2)隨訪時間超過2年；(3)隨訪資料完整；(4)患者肩胛骨發育正常。共納入患者21例，其中：女14例，男7例；年齡14～28歲，平均(19.6±3.6)歲；隨訪時間24～42個月，平均(31.4±5.3)個月。

1.2 觀察指標 回顧性分析所有患者術前、術后、末次隨訪時的外觀雙肩高度差(shoulder height difference，SHD)、改良Constant-Murley評分(adjusted Constant-Murley score)、肩關節活動度、Cavendish評分及患者總體滿意度。(1)外觀雙肩高度差：采用Qiu等[6]、Akel等[3]介紹的方法即自背部雙側腋窩頂點皮膚褶皺處A1、B1向肩部做一垂線，其與雙肩部上緣的交點為A2、B2，則垂線A1～A2與B1～B2的垂直高度差值即為外觀雙肩高度差。(2)改良Constant-Murley評分：該評分系統是目前世界范圍內使用較為廣泛的肩關節功能評分系統，它由一個簡單的百分制主客觀評分模塊組成，無須額外換算，總分共計75分，包括主觀評價指標：疼痛評分15分，日常活動水平評分20分；客觀評價指標：肩關節活動度評分40分。分數越高提示肩關節整體活動功能越好。(3)肩關節活動度：即分別測量肩關節最主要的前屈、后伸、外展、內收功能的活動度，測量為患者主動活動時不引起疼痛所能達到的最大活動度。(4)Cavendish評分[7]：患者穿衣時高低肩不會被發現計1分，穿衣時高低肩可見計2分，雙肩高度差在2～5 cm計3分，雙肩高度差超過5 cm計4分。(5)患者總體滿意度：分為好、一般和差3個等級，由患者自主評價。

1.3 手術方式 采用與脊柱矯形同樣的后正中入路，在矯形完成后分離肩高一側肩胛骨內下角所覆蓋肌肉及其與胸壁和周圍組織間的粘連。將肩胛骨及附著于其上的肌肉以適當的力度一起向下推移，直至與對側肩胛岡基本水平后，用2～3針肌腱縫合線將肩胛骨內下角所覆蓋的肌肉鞘向內下縫合固定于同側用于矯形的鈦棒上。最后沖洗傷口，徹底止血，清點器械及敷料無誤后，逐層縫合并包扎傷口。

1.4 統計學方法 所有參數指標均由1名未參與手術的資深脊柱外科醫生測量，每項參數指標測量3次后取平均值。所有計量資料以均數±標準差表示；SHD、肩關節活動度、改良Constant-Murley評分術前與術后各時間點的比較采用單因素方差分析檢驗，各時間點間進一步的兩兩相互比較采用Bonferroni法(方差齊性)或Tamhane法(方差不齊)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同時間點外觀雙肩高度差比較 21例患者均順利完成手術，無術后并發癥發生。肩胛骨成形術后可見患者外觀雙肩高度差明顯降低，術后雙肩重獲平衡，末次隨訪效果也無明顯變化。術前患者SHD平均值為(3.2±1.1)cm，其中雙肩高度差最小者為1.5 cm，最大為5.0 cm。術后患者SHD平均值為(0.4±0.2)cm，末次隨訪SHD平均值為(0.4±0.3)cm；術前與術后、末次隨訪的SHD比較有顯著差異(P<0.05)，進一步兩兩比較結果顯示，術后及末次隨訪的SHD值較術前顯著降低(P<0.05)，而術后及末次隨訪SHD值比較無統計學差異(P=0.75)。

2.2 不同時間點Constant-Murley評分比較 術前患者改良Constant-Murley評分為(73.0±2.1)分。術后及末次隨訪的改良Constant-Murley評分分別為(71.8±1.8)分和(72.3±1.8)分。三者間術前、術后及末次隨訪的改良Constant-Murley評分比較無統計學差異(P=0.14)。

2.3 不同時間點肩關節活動度比較 術前、術后及末次隨訪的肩關節前屈、后伸、內收及外展功能無統計學差異(P值均>0.05)。末次隨訪患者雙肩及肩關節活動全景圖可見患者雙肩失衡較術前顯著改善，肩關節整體活動度良好。見表1。

表1 術前與術后、末次隨訪肩關節活動度的比較

2.4 不同時間點Cavendish評分比較 術前患者Cavendish評分，除4例患者為2分外其余患者均為3分，術后及末次隨訪Cavendish評分均下降為1分(即穿衣后高低肩不會被發現)。術后及末次隨訪患者總體滿意度均為好。

3 討 論

脊柱側彎除了帶來軀干整體的不平衡，身體局部不平衡也是患者主要就診原因。盡管目前矯正軀干平衡的外科技術越來越成熟，但是局部平衡的矯正尤其是雙肩平衡的矯正依然是目前脊柱側彎矯形手術的盲點，因此在臨床中常見脊柱側彎畸形患者盡管在術后影像學上獲得了臨床滿意的軀干平衡效果，但患者及家屬仍對殘留的雙肩不平不滿意。雙肩不平相對于剃刀背在外觀上更容易被發現也不易用衣著遮蔽，所以如果脊柱畸形術后仍殘留明顯的高低肩，勢必會降低患者及家屬的滿意度。現在的脊柱畸形矯正手術不應該只停留在單純的固定融合，更應該追求對患者外觀美學的重建上，即我科提出的脊柱畸形患者術后達到的外觀上三平理念：肩平、背平和雙髖平。因此在脊柱畸形矯正后仍存有雙肩不平衡的患者如何重塑雙肩平衡，提高患者術后滿意度有著重要的意義，但目前國內外對此鮮有研究，對高低肩的矯正仍主要集中于先天性Sprengel畸形的患者中，而 Sprengel畸形主要是因為肩胛骨發育異常引起的雙肩失衡和肩關節功能的障礙，目前針對該畸形已經證實保守治療無效[8]，而主要的手術方式包括Woodward術式和Green術式，在此兩種手術方式的基礎上又衍生了許多改良術式。Green術式存在手術操作煩瑣、創傷大、術中可能因過度牽拉造成臂叢神經損傷的缺點，另外由于肌肉的離斷，術后肩關節的活動可能會受到影響，同時切口的瘢痕愈合也可能對術后肩關節的活動造成新的束縛等不足；Woodward術式盡管臨床療效好于Green術式，但仍存在術后需要外固定、矯正丟失等不足。因此針對脊柱畸形伴雙肩失衡的患者，有必要采用一種新式的創傷小、手術時間短、操作簡單、矯正效果可靠且不影響雙肩關節活動的手術，以期解決脊柱畸形矯正術后仍殘留的外觀高低肩。

我們采用的肩胛骨成形手術是將異常位置的肩胛骨下降至與對側肩胛骨肩胛岡基本一致的位置，并用肌腱縫合線予以固定。本術式手術時間短，出血少，無須特殊器械輔助，對肩胛骨周圍的肌肉干擾小，主要固定肩胛骨內下角肌肉鞘，該肌肉鞘為肌纖維聚集擴大形成的一個三角區，主要由肩胛下肌及岡下肌肌纖維組成。肩胛下肌覆蓋于肩胛骨前方，由肩胛下神經支配，主要對肩關節的內收、內旋及后伸起作用。岡下肌起于岡下窩，由肩胛上神經支配，主要對肩關節的內收、外旋起作用。但肩關節的內收、內旋、后伸、外旋活動同時會受到大圓肌、小圓肌的共同作用，因此將肩胛下肌及岡下肌部分肌纖維組成的肌肉鞘向內下方進行固定對肩關節活動度影響很小。斜方肌、菱形肌、肩胛提肌在肩胛骨動力和維持其穩定中起主要作用，我們采用的術式同樣不會影響斜方肌、菱形肌、肩胛提肌，因此對肩胛骨自身的上提、下降、內收、外展功能亦無影響。本研究結果也顯示術前與術后肩關節前屈、后伸、外展、內收功能的活動度無明顯改變，且在2年以上的中長期隨訪中仍保留良好的肩關節功能。本研究結果顯示，采用我科使用的肩胛骨成形術能明顯改善患者高低肩外觀，術后及末次隨訪中所有患者外觀雙肩高度差均控制于1 cm以內，且末次隨訪時有66.7%(14/21)的患者雙肩高度差<0.5 cm，達到外觀美學最佳效果，患者及家屬亦對術后外觀十分滿意。

肩胛骨成形術最嚴重并發癥為肩胛骨下移過程中引起臂叢神經牽拉損傷，有學者研究表明8歲以上的患者行肩胛骨成形術更容易導致臂叢神經損傷，但本研究中所有21例患者均無臂叢神經損傷發生，這主要是我們術中下移牽拉肩胛骨力量小，并采用逐步牽拉肩胛骨的方法，當與對側肩胛岡基本等高時即停止牽拉下移肩胛骨，牽拉過程中同時進行神經肌電圖監測以防止臂叢神經損傷。

綜上所述，脊柱側彎矯形術同期行肩胛骨成形術能顯著改善術前雙肩失平衡，提高患者及家屬滿意度，且不影響肩關節的活動功能。該術式顯露簡單、耗時短、創傷小，無須特殊器械輔助，便于學習及掌握，地方、基層醫院均可以開展，值得臨床推廣。