經可擴張通道管精準定點減壓椎間融合釘棒內固定術治療腰椎管狹窄癥20例

王曉陸，劉藝明，張之棟，杜怡斌，李春，馬力，尹宗生

(1合肥市第一人民醫院，合肥 230031；2安徽醫科大學第一附屬醫院)

腰椎管狹窄大多數是繼發于腰椎退行性改變，少數是發育性的或先天性的，引起狹窄的病理解剖學基礎主要有椎間盤突出、側隱窩狹窄、椎體后緣骨質增生、黃韌帶肥厚、椎間孔狹窄等。經保守治療無效的腰椎管狹窄癥患者，嚴重影響生活質量，應予以手術治療，傳統手術方法主要有單純后路減壓、經后路全椎板減壓椎間融合釘棒內固定術(PLIF)等，初期療效肯定，但存在創傷大、恢復慢等缺點。近來有醫師使用椎間孔鏡下減壓治療腰椎管狹窄，具有創傷小、恢復快等優點[1,2]，但也存在減壓不充分及適應證的限制。2015年10月～2016年10月，我們采用經可擴張通道管精準定點減壓椎間融合釘棒內固定術治療腰椎管狹窄患者20例，取得良好效果。現將結果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腰椎管狹窄癥患者40例，納入標準：①具有間歇性跛行伴有或不伴有神經根壓迫、刺激癥狀患者；②與臨床癥狀相符的節段性腰椎管狹窄的影像學依據，椎管矢狀徑測量<11 mm或側隱窩狹窄前后徑<3 mm，或椎間孔狹窄等；③經3個月以上的保守治療無效；④明確得到患者的知情同意。排除標準：①3個或3個以上節段腰椎管狹窄癥患者；②伴有骨質疏松患者；③合并有影響結果的其他嚴重疾病；④依從性差的患者。患者按照手術方法不同分為兩組，微創組20例，男9例、女11例，年齡50～88(65.8±7.2)歲，腰3/4節段3例、腰4/5節段8例、腰5骶1節段3例、腰4/5腰5骶1雙節段2例、腰3/4腰4/5雙節段1例；開放組20例，男8例、女12例，年齡51～82(62.5±7.3)歲，腰3/4節段4例、腰4/5節段8例、腰5骶1節段6例、腰4/5腰5骶1雙節段2例。

1.2 治療方法 微創組采用經可擴張通道管精準定點減壓椎間融合釘棒內固定術治療，開放組采用PLIE。①經可擴張通道管精準定點減壓椎間融合釘棒內固定術：1.麻醉與體位：采用全麻，患者先取俯臥位，減壓對側放置骨盆托阻擋髂骨與季肋部，胸腹部墊空，并經X線透視定位減壓節段減壓側椎弓根體表投影。2.經椎間孔入路：采用兩椎弓根連線為切口，長度為可擴張通道管直徑大小，在多裂肌之間鈍性分離進入到關節突關節部位，用剝離子分離符著在關節囊與關節突上的肌肉，固定導針定位在關節突關節處后放置逐級可擴張套筒，固定可撐開套筒后電透證實套筒位置良好，置冷光源，電凝切除殘留的符著在關節囊與關節突上的肌肉及韌帶，顯露出下關節突關節及部分椎板，切除下關節突部分外側緣，切除上關節突尖端，切除上關節突內側緣，切斷孔間韌帶顯露椎間孔處椎間隙。切除下的骨塊修剪成3 mm大小的骨粒備植骨用。3.定點減壓：對于主由關節突關節增生導致的神經根管狹窄者或側隱窩狹窄者，在通道管下切除下關節突、上關節突尖端、上關節突內側緣。如果也存在對側神經根管狹窄則控制手術床向對側傾斜45°并加大通道管內傾角度，切除椎板內側緣，電動磨鉆在黃韌帶后磨薄對側椎板及下關節突直至對側上關節突后緣，切除黃韌帶后用Kerrison鉗或磨鉆潛行去除對側上關節突內側緣，可看見減壓后的硬脊膜及對側神經根，直至對側神經根及硬脊膜不再受到壓迫。由于黃韌帶肥厚引起的椎管狹窄也可用此方法定點減壓，對側椎板前緣磨薄后可直接切除對側黃韌帶。對于椎間孔狹窄患者，切除上關節突尖端可得到減壓，如果無對側椎間孔狹窄癥狀在椎間隙高度被墊起后椎間孔上下徑可得到擴大，則不必處理對側上關節突。如果術前明確對側椎間孔也狹窄且有壓迫癥狀，可在通道管下用Kerrison鉗慢慢潛行咬出對側上關節突。對于由椎體后緣骨質增生引起的椎管狹窄，在放置通道管時應該加大內傾的角度，切除減壓側的黃韌帶，用超聲骨刀切除該側椎板，神經拉鉤把硬脊膜及該側神經根牽向對側，可暴露出椎間盤位置及增生的椎體后緣，雙極電凝對后縱韌帶后緣的靜脈叢凝切，三角尖刀切除突出的后縱韌帶，對于突起的椎體后緣用角狀超聲骨刀予以切除。4.處理椎間盤并植骨融合：摘除髓核，絞刀刮除纖維環，終板銼刮除終板軟骨直至暴露軟骨下骨，沖洗并吸干凈椎間盤碎屑，植入自體骨粒及椎間融合器。5.椎弓根釘內固定：取出工作套筒，C形臂X光機透視下置微創釘穿刺錐，取出內芯后插入導針，電透證實導針位置良好后攻絲擰入椎弓根釘，置適當長度經預彎的鈦棒加壓后擰緊頂絲。對側椎弓根釘在電透引導下經皮置釘，最后經電透確定內固定位置良好。減壓側放置負壓引流管1根，沖洗切口后皮下及周圍肌內注射羅哌卡因作術后切口鎮痛，逐層縫合。②PLIF：1.全麻，患者取俯臥位，胸腹部墊空，消毒鋪巾，X線透視定位狹窄節段，傳統后正中縱形切口，兩側剝離椎旁肌，先置椎弓根螺釘。2.狹窄節段全椎板切除，切下的骨塊修剪成3 mm大小的骨粒備作植骨用。雙側神經根管減壓，切除增生的椎體后緣，處理椎間盤組織，暴露軟骨下骨后植入骨粒及椎間融合器。3.安裝釘棒系統，X線透視內固定位置良好，沖洗切口，放置負壓引流管1根，皮下及椎旁肌內注射羅哌卡因作術后切口鎮痛，逐層縫合。③術后處理與康復：密切觀察引流管的通暢情況，觀察雙下肢的運動感覺變化，鼓勵患者盡早做股四頭肌收縮鍛煉及直腿抬高運動、踝關節主動屈伸運動，有排尿感覺時即拔除導尿管，術后復查血常規、血沉、C反應蛋白及血清蛋白，根據檢查結果對癥處理，24 h切口引流量低于30 mL時拔除引流管，鼓勵患者盡早離床行走活動。

1.3 觀察方法 手術時間：記錄手術時間。總出血量：術中出血與術后切口引流量之和。視覺模擬評分法評分(VAS評分)[3]：采用10 cm長的橫線，一端刻度為0，表示無痛，另一端是10，表示劇痛，患者根據自己疼痛程度在橫線上標記。記錄術前24 h、術后24 h及術后6、12個月VAS評分。Oswesctry功能障礙指數問卷表評分(ODI評分)[4]：是由疼痛、提物、步行、坐位、站立等9個方面評價，每個問題有6個選項，第1個問題最低0分，最后1個問題最高5分，記分方法是實際得分/45×100%，分值越高功能障礙越嚴重。日本骨科學會(JOA)評定標準評分(JOA評分)[5]：從主觀癥狀、日常活動受限度、臨床體征及膀胱功能4大塊14個方面評分，滿分29分，得分越高療效越滿意。記錄術前24 h及術后6、12個月的JOA、ODI評分。改良MacNab評定標準評分[6]：優為癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良為有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可為癥狀減輕，活動受限，影響工作和生活；差為手術前后無差別，甚至加重。記錄術后1 a改良MacNab評分。

2 結果

所有患者手術都順利完成，40例患者術后1 a均得到有效隨訪。兩組手術時間及總出血量比較見表1，兩組術前24 h、術后24 h及術后6、12個月VAS評分比較見表2，兩組術前24 h及術后6、12個月JOA評分、ODI評分見表3。微創組術后1 a改良MacNab評分優10例、良8例、可2例，開放組分別為10、8、2例，兩組比較，P>0.05。

表1 兩組手術時間、總出血量情況的比較

注：與開放組比較，*P<0.05。

表2 兩組術前24 h、術后24 h及術后6、12個月VAS評分比較(分，

注：與開放組比較，*P<0.05；與同組術前24 h比較，△P<0.05。

3 討論

腰椎管狹窄有椎管矢狀徑狹窄、神經根管狹窄、椎間孔狹窄等，也有可能多個因素同時并存。不同的狹窄會引起相應的臨床癥狀，椎管矢狀徑狹窄致椎管容積減小，臨床主要癥狀為腰痛及間歇性跛行，體征不明顯。神經根管狹窄則表現神經根根性癥狀如下肢疼痛、麻木及支配肌肉肌力的下降，可有明確

表3 兩組術前24 h及術后6、12個月JOA評分、ODI評分比較(分，

注：與同組術前24 h比較，△P<0.05。

定位體征。而椎間孔狹窄則表現單一神經根壓迫癥狀，負重時癥狀加重。以往的手術治療方法主要有單純后路椎板減壓術、PLIF、單側椎板減壓術、開放經椎間孔入路減壓椎間融合術等[7～9]，這些手術方法治療腰椎管狹窄癥早期療效是滿意的，但單純減壓術后中遠期有醫源性腰椎失穩的報道，如同時采用椎間融合術后則杜絕了腰椎失穩的發生，而其弊端則是后路剝離兩側椎旁肌并作全椎板減壓，減壓徹底，但對肌肉的損傷較大，脊椎后柱結構也遭到破壞，椎管內硬脊膜騷擾嚴重，術中出血量較多，術后并發癥發生率較高[10]，術后易發生腰椎失敗綜合癥(FBSS)[11,12]，不利于患者的早期恢復而延遲其參與工作與正常生活等。隨著醫療設備的更新與脊柱外科醫生的積極探索，近年來脊柱微創發展勢頭迅猛并成為當下手術治療腰椎管狹窄癥的主流[13,14]。

腰椎管狹窄癥經單側入路雙側減壓早在上個世紀九十年代就有報道[15,16]，但是在開放下進行的，雖然保留了棘上和棘間韌帶，對側椎旁肌也沒有遭到破壞，減少了并發癥的發生，但切開側椎旁肌剝離較為嚴重，對側視野欠佳。隨著通道管的應用，脊柱微創漸漸走入佳境，利用通道管可以減少對椎旁肌的剝離損傷[17]。張海龍等[18]報道，利用通道管輔助單側入路雙側減壓，從肌間隙進入，術中出血少，術后恢復快，優良率達到90%以上，但大多數人的下腰部多裂肌是很肥厚的，從多裂肌與最長肌間隙進入，內側的肌肉容易進入通道管內而阻擋術野[19]，所以我們選擇從多裂肌之間進入，操作變得簡單，縱向鈍性分離肌束，對肌肉的損傷較小。在縱向切開腰背肌筋膜的長度要依據通道管直徑使其撐開時略有緊張，有利于穩定通道管，也可加大通道管側壁對周圍肌肉的壓迫以利止血從而減少出血。通道管的方向是可以調節的，便于與椎間隙保持一致水平，也可加大內傾而指向對側。楊佳寧等[20]認為，在可擴張通道管下減壓，少數病例采用了單側入路雙側減壓，對側自穹隆后減壓，在附設冷光源下視野清晰，達到微創的效果。戎利民等[21]利用顯微鏡視野下可擴張通道管內經椎間孔入路減壓椎間植骨融合內固定也取得微創的效果，明顯比開放視野清晰且更加安全。黎慶初等[22]使用內窺鏡下改良通道內單側入路雙側減壓，發現通道管方向調節簡單易行，視野清晰，也取得微創效果。“哪里有壓迫就在哪里減壓”是精準定點減壓的指導原則，如果是由椎間盤退變引起的狹窄，則僅需摘除椎間盤組織，切除椎體后緣退變的纖維環，如果后縱韌帶有增生肥厚則需在通道管下一并切除，達到徹底減壓。如果是由于關節突增生內聚致側隱窩的狹窄引起，減壓的精確部位則是側隱窩，放置套筒側在通道管下減壓相對簡單，減壓后可看見下行神經根不再受壓，術中能否順利完成對側的有效減壓是此手術方法的關鍵點。對側神經根管的減壓需要改變體位為向對側傾斜40°～50°，同時加大通道管的內傾角度，另一個關鍵技術要點就是在黃韌帶后方操作，用電動磨鉆打薄椎弓前方骨質直到對側神經根管后壁，骨性減壓后摘除黃韌帶，有效地保護了硬脊膜與神經根。本研究微創組沒有發生硬脊膜撕裂與神經根損傷，從臨床結果看減壓是有效的。兩組病例都使用釘棒系統固定，目的是讓椎體間得到融合，只有椎體間達到骨性融合才可確保遠期治療效果。有選擇單側固定報道，這有利于減少創傷、縮短手術時間及降低費用等，但在術前必須拍攝腰椎動力位片無不穩存在，現有報道單側或雙側固定融合率無明顯差異[23]，筆者所有病例都選擇了雙側固定，術后穩定性良好。

腰椎管狹窄癥術后最多見的并發癥就是術后腰痛。李家順等[24]認為，這類腰痛部分可概括為FBSS，其中原因之一就是肌源性因素，即術中剝離椎旁肌或操作粗暴等可能會引起肌肉的創傷性炎癥反應，繼而引起腰痛。本微創組術后各個隨訪時間點的腰部疼痛VAS評分都比開放組低，說明開放手術對椎旁肌的損傷大而導致腰痛比微創明顯。也因肌肉剝離得少，微創組術中出血量比開放組少，又因微創組術后很少留有軟組織空腔，術后引流量也比開放組少，總體出血量低，有利于患者的恢復。由于術后疼痛減輕，患者可以較早地離床活動，增強患者康復信心，積極配合術后鍛煉，積極回歸到日常生活與工作中去，所以從ODI、JOA評分上看早期即可得到明顯的改善。術后6、12個月兩組病例除腰痛外其他評定指標差別不顯著，所以總體比較差異無統計學意義。

總之，經可擴張通道管精準定點減壓椎間融合術治療腰椎管狹窄癥效果較好，其可減少出血量，減輕切口疼痛，改善腰椎功能。