先行先試 推進余慶醫(yī)療體制改革

文_當代貴州全媒體見習記者 / 徐春燕

在推進醫(yī)療體制改革中，余慶縣從政府公益辦醫(yī)著手，實現(xiàn)“規(guī)定動作出成績、自選動作顯亮點”。2017年被確定為公立醫(yī)院綜合改革第二批國家級示范縣，成為全省醫(yī)療體制改革的先行者。

2017年8月30日，國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計委、財政部、國家中醫(yī)藥局四部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于確定公立醫(yī)院綜合改革首批國家級示范城市和第二批國家級示范縣的通知》，余慶縣被確定為公立醫(yī)院綜合改革第二批國家級示范縣，成為貴州省唯一被確定為公立醫(yī)院綜合改革的國家級示范縣。

早在2010年6月，國家還未出臺取消藥品加成的政策之前，余慶縣人民醫(yī)院就作為貴州首家縣級公立醫(yī)院綜合改革試點醫(yī)院，在全省率先“探索并試行藥品零加成銷售”。

緊接著，在2012年1月，國家未要求縣級公立醫(yī)院實施臨床路徑改革時，余慶縣人民醫(yī)院再次在全省率先實施了臨床路徑管理改革，將189個病種納入臨床路徑管理；2017年，在臨床路徑管理的基礎上，將150個病種提升為按病種付費，為多種醫(yī)保支付改革邁出關(guān)鍵性的一步；2018年5月22日，余慶縣衛(wèi)計局下發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院實施醫(yī)用耗材零加成銷售的通知》，先行先試，推進醫(yī)療體制改革。

從2012年到2017年，余慶縣公立醫(yī)院藥品收入占比從38.52%下降到17.76%，醫(yī)務性收入從21.35%上升到45.13%。

讓醫(yī)院回歸公益本質(zhì)

“余慶縣醫(yī)改能取得成效，主要原因是我們堅持政府辦醫(yī)，讓醫(yī)院回歸公益本質(zhì)。”余慶縣衛(wèi)計局局長李黔疆說。

為落實政府公益辦醫(yī)的主體責任，余慶縣從規(guī)劃配置、財政保障、人事薪酬、醫(yī)保支付、管理體制入手，成立了以縣長為主任，相關(guān)部門負責人為成員的縣級公立醫(yī)院改革委員會，下設醫(yī)管辦，承擔規(guī)劃運行職能。

在公立醫(yī)院實行院長負責制，法人自主經(jīng)營。院長由公立醫(yī)院改革委員會任命，具有推薦副職、任命中層干部的自主權(quán)，醫(yī)院的內(nèi)部管理、人事、崗位設定與績效考核等由醫(yī)院自主管理。同時在法人治理結(jié)構(gòu)試點改革的基礎上，成立了公立醫(yī)院改革委員會的專門辦事機構(gòu)——醫(yī)管中心，核定編制5人，明確為副科級事業(yè)單位，進一步理清了政府、部門和醫(yī)院的關(guān)系，真正實現(xiàn)管辦分離。

2010年試行藥品零加成銷售時，余慶縣人民醫(yī)院因財政保障不到位，醫(yī)院債務持續(xù)加重，醫(yī)務人員待遇逐年降低，改革推進遭遇“瓶頸”。為解決這一問題，2012年，余慶在全省率先實施了公立醫(yī)院及基層衛(wèi)生機構(gòu)人員全額工資、歷史債務、發(fā)展投入“三個兜底”政策。

截至2017年，縣級財政累計投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)資金16.78億元。其中，投入醫(yī)務人員工資5.6億元，化解醫(yī)院歷史債務7000萬元；投入醫(yī)院發(fā)展資金10億元、村衛(wèi)生室發(fā)展資金4800萬元。同時，為解決醫(yī)療衛(wèi)生人員嚴重不足的問題，2016年，余慶縣率先在縣級公立醫(yī)院探索實行編制備案制，即定編定崗不定人，能進能出、能上能下的人事管理制度。此外，實施衛(wèi)生行業(yè)特色薪酬分配制度，將縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務收入收支結(jié)余的40%至50%用于醫(yī)務人員績效獎勵，確保醫(yī)務人員待遇逐年提高。

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

公立醫(yī)院系統(tǒng)是醫(yī)療體系的“主力軍”，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)療體制改革的成敗。

余慶在國家未出臺相關(guān)政策和要求之前，以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為“龍頭”，率先“探索并試行藥品零加成銷售”、率先實施臨床路徑管理和按病種付費、率先實施醫(yī)用耗材零加成銷售。

實施醫(yī)療體制改革以來，余慶縣從以藥補醫(yī)、管辦分離、學科建設、臨床路徑、績效考核、優(yōu)質(zhì)服務入手，建立了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，著力提升醫(yī)院內(nèi)部運行和服務能力。

截至2017年，余慶縣千人擁有醫(yī)院床位5.8張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.11人、注冊護士3.19人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員較改革前增加1倍、高級職稱人員增加2.5倍，實現(xiàn)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師全覆蓋、村衛(wèi)生室中專以上學歷和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生全覆蓋。縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員年均收入分別達10.85萬元、9.18萬元和4.69萬元，均較改革前“翻番”；鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)業(yè)務用房增加、醫(yī)療設備更新?lián)Q代、人才結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，遠程診療、電子病歷等信息化管理全覆蓋。

余慶縣以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為牽頭單位，上與三甲醫(yī)院達成合作共建協(xié)議，下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建2個醫(yī)共體，加快縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動。圖為余慶縣人民醫(yī)院與遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院開展遠程醫(yī)療會療。（余慶縣人民醫(yī)院供圖）

同時，余慶把醫(yī)院黨的建設與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設緊密結(jié)合，同步規(guī)劃、同步推進，以“精細補償機制，打破以藥補醫(yī)；精細考核機制，實行量責定酬；精細診療機制，規(guī)范診療程序；精細提能機制，建設品牌學科；精細服務機制，優(yōu)化服務流程”的“五個精細”規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部運行。

為給患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務，余慶縣人民醫(yī)院還出臺了《三十項便民惠民措施》。“為了改善就醫(yī)環(huán)境，2015年醫(yī)院籌資2億元新修了外科綜合大樓，醫(yī)院業(yè)務用房由2.4萬平方米增加到4.6萬平方米，病人休閑廣場由2500平方米增加到3.7萬平方米。”余慶縣人民醫(yī)院院長王天培介紹。

分級診療讓醫(yī)療資源“共享”

2017年3月15日，余慶縣人民醫(yī)院接收了一位患者，其癥狀疑似感染H7N9病毒。當天，余慶縣人民醫(yī)院聯(lián)系遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院，通過遠程醫(yī)療會診，確診了遵義市首例H7N9病毒感染。第二天一早，該患者被轉(zhuǎn)至遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院并得到及時救治。

這是余慶縣發(fā)揮遠程醫(yī)療會診作用的案例之一。

以縣級醫(yī)院為“龍頭”，上聯(lián)三甲醫(yī)院，下聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，余慶縣從醫(yī)共體建設、家庭醫(yī)生簽約、遠程診療、信息化建設入手，基本建立起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。

在2016年推行醫(yī)共體試點建設的基礎上，以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為牽頭單位，上與三甲醫(yī)院達成合作共建協(xié)議，下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建2個醫(yī)共體，加快縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向流動。

為發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，按參保人數(shù)及基金總額扣除風險基金后全部預撥到2個醫(yī)共體，實行超支不補、節(jié)約獎勵的醫(yī)保支付制度改革。

創(chuàng)新實施家庭醫(yī)生簽約服務，主要以老年人、慢性病人、醫(yī)療扶貧對象等11類人群為重點簽約對象，以縣級醫(yī)院醫(yī)生為技術(shù)指導，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師為主體，對建檔立卡貧困人群慢病、大病、重病患者實行簽約無償服務，對有多元化健康需求的人群實行簽約有償服務。

截至2017年，余慶縣分級診療秩序基本形成，縣域內(nèi)就診率達90.26%，縣域內(nèi)鎮(zhèn)村門診量占比達73.33%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院量占比達45.09%，家庭醫(yī)生簽約建檔立卡貧困人口服務率達100%、重點人群覆蓋率達79.54%、總?cè)巳焊采w率達50.87%。

在推進醫(yī)療體制改革中，余慶縣從政府公益辦醫(yī)著手，既注重對國家醫(yī)改政策不折不扣的落實，更注重在改革探索中創(chuàng)新突破，做到“規(guī)定動作出成績、自選動作顯亮點”。