侵入性牙頸部外吸收

楊洋姚娜

侵入性牙頸部外吸收(Invasive Cervical Resorption)是一種發生于牙頸部比較罕見的牙根外吸收。在1979年Harrington和Natkin報道因內漂白導致牙頸部吸收的案例后[1]，受到諸多學者的關注與研究，并被冠以多種命名。由于其早期病變隱匿，難以發現，通常是在診治其它患牙或拍攝X線片時無意發現，而出現癥狀時病變往往已廣泛發展，因此給臨床診治帶來一定難度[2]。國內劉佼佼等[3]2007年曾對此疾病進行綜述，近十年來，由于技術的發展，新診治技術報道增加，本文對現有研究進行總結歸納，對侵入性牙頸部外吸收的病因、診斷及治療進行闡述。

1.病因及易感因素

目前，不同學者對侵入性牙頸部外吸收的病因尚有爭議。部分學者認為，侵入性牙頸部外吸收和其余經典的根外吸收相同，是一種炎癥反應，通過RANKL(核因子κB受體活化因子配體)信號通路介導，活化碎片細胞產生吸收[4]。也有學者認為，炎癥反應是由于微生物的繁殖而導致，初始的吸收過程是非炎性的[5,6]。Heithersay曾對侵入性牙頸部外吸收的易感因素進行研究[7]，對222名患者的257例患牙進行分析，發現侵入性牙頸部外吸收與外傷、牙冠內漂白、正畸治療的相關性強，此外還可能與牙槽外科治療、牙周治療有關聯，這些易感因素既可以單一作用，也可以協同作用，使患牙出現侵入性牙頸部外吸收。雖然病因尚不明確病因，但易感因素的分析有助于了解這一疾病的好發人群。國內亦有因冠內漂白、正畸治療、外傷等引起侵入性牙頸部外吸收的個案報道[8-10]。

近年來，有學者報道全身疾病可能與侵入性牙頸部外吸收相關。Arroyo-Bote等[11]于2017年首次報道一例硬皮病伴發多發性牙頸部外吸收病例。Dobros等[12]報道了一例脂瀉病伴發多發性牙頸部外吸收的病例。報道中，該患牙接受了牙體治療并同時糾正體內的激素水平，但后續隨訪中發現仍有新的吸收出現。兩例報告均表明侵入性牙頸部外吸收可能與全身背景有一定關聯。此外，也有學者報道無明顯局部刺激易感因素導致侵入性牙頸部外吸收的案例，但未發現患者全身背景異常[13]。

2.診斷

侵入性牙頸部外吸收的診斷主要通過臨床表現、影像學檢查進行，影像學檢查一般指X線平片檢查。近年，隨著錐形束CT(CBCT)的廣泛應用，病變位置及范圍得以明確。被多國牙體牙髓病學協會推薦使用CBCT作為診斷方法[14,15]。Vaz等[16]學者曾比較CBCT與平行投照X線片檢查的效果，發現CBCT診斷侵入性牙頸部外吸收的效率更高，診斷結果分期更加準確。

在臨床表現方面，早期侵入性牙頸部外吸收的患牙可完全無癥狀，僅在X線片上顯示牙頸部釉牙骨質界附近有低密度影。一些患牙可在頸部出現粉紅色斑點，只有到達晚期才可能出現牙周及牙髓的炎癥。為了區分病變的不同階段，Heithersay[5]根據病損深度、按照嚴重程度分為以下4期(見圖1)。

I期：牙頸部區域病變較小，達牙本質淺層。

II期：較為明顯的侵入性吸收，深度接近冠髓髓腔，但沒有或僅累及根部少量牙本質。

III期：明顯的侵入性吸收，不僅累及冠部牙本質，且向根髓冠方1/3的牙本質擴展。

IV期：較大的吸收范圍，累及范圍超過根髓冠方1/3的牙本質。

圖1 Heithersay分期

Heithersay分期作為經典的分期方法，具有一定局限性，其僅僅考慮了牙頸部近遠中面的病變，而沒有描述頰舌向的情況，亦沒有說明病變與髓腔的關系。除Heithersay分期外，另有Rohde分期[17]。Rohde分期以牙體頸部橫截面為判斷標準，分為以下三期(見圖2)。

I期：明確的牙本質吸收，范圍小于牙頸部橫截面的1/3。

II期：明確的牙本質吸收，范圍小于牙頸部橫截面的1/3，且在牙體組織的任何位置出現深度超過2.5mm的缺損。

III期：明確的牙本質吸收，范圍超過牙頸部橫截面的1/3。

圖2 Rohde分期

Rohde分期可作為Heithersay分期的有益補充，尤其適用于拍攝CBCT的情況，CBCT可以從水平面查看各層牙體組織缺損影像，并能在多發性侵入性牙頸部外吸收的病例中，于同一水平面評價各顆患牙的病變嚴重程度[18]。

侵入性牙頸部外吸收的組織病理學特征隨吸收進展而變化。早期可見病變區域含有大量纖維組織，周圍牙本質表面可見單核或多核的碎片細并無炎癥細胞。至晚期時，不規則的纖維骨組織充滿吸收腔，此時常有細菌侵入，產生炎性反應，并有炎癥細胞的生成[5]。此外，切片顯示吸收腔與牙周組織間存在一些微小通道，說明吸收可能始于牙周組織[19]。

侵入性牙頸部外吸收的診斷應主要與牙內吸收相鑒別。與頸部吸收相似，牙內吸收可表現出牙冠的粉紅變色及影像學的透射影像，牙內吸收的患牙可無臨床癥狀，牙髓測試的結果也可表現為正常。但二者的治療手段卻不相同，牙內吸收需要進行完善的根管治療[20]。因此，對二者明確診斷是治療決策的關鍵。在臨床檢查難以鑒別時，可以使用CBCT進行鑒別，CBCT可以很好地觀察病變的范圍，判斷是否累及髓腔，并可作為長期隨訪的工具[21]。

3.治療

侵入性牙頸部外吸收一旦被發現，必須盡早治療，治療的基本原則是：完全去除吸收性組織，重建被吸收的牙體缺損[22]。可根據嚴重程度(分期)來進行相應治療計劃。一般來說，病變越趨向晚期，治療的預期效果也越不確切，一些患牙甚至因為缺損過大，無法治療而只能拔除[19]。治療手段包括非手術治療及手術治療。

由Heithersay[23]提出的非手術治療方法包括病變吸收組織刮除、三氯醋酸的局部應用及必要的根管治療，隨后采用玻璃離子等材料進行充填。十年隨訪顯示該療法對吸收的控制效果穩定，結果良好[2]。但由于WHO于2014年將三氯乙酸歸類為致癌物[24]，因此，是否可再將這一非手術方法廣泛應用于臨床尚待商議。

隨著顯微鏡的應用，這一非手術方法得到改進[25,26]。近年來的報道中，更少使用三氯醋酸進行處理，而是更強調顯微鏡下徹底、完整地刮除吸收組織，然后采用MTA等材料進行充填。MTA能夠很好地封閉病變區域與牙周膜間的微小通道，隨訪顯示效果良好[27]。

手術治療常被用于3期或4期的病變，通過翻瓣術直視病變區域，達到徹底清除侵入性吸收組織的目的[22,28]，隨后采用樹脂改性的玻璃離子或MTA充填缺損。使用MTA充填后，有可能形成牙周新附著。也可以采用引導性組織再生(GTR)的方法，通過放置生物膜，獲得良好的預后。對于病變嚴重的患牙，也有學者使用意向性牙再植的方法[29]，報道成功率高，但此類報道不多。

綜上，侵入性牙頸部外吸收的診斷與治療應及早、及時。雖然該病的病因和發病機制尚未完全探明，發病早期較為隱蔽，但臨床醫生可通過仔細檢查、追問病史，并可通過CBCT進一步明確診斷。治療應以完整去除吸收病變、穩定吸收趨勢為目標，根據疾病分型采用不同治療策略。未來，隨著科學技術進一步發展，探明其病因后，或能更好地幫助臨床醫生預防、管理這一疾病。