不同病理分期和分子分型的乳腺癌患者行ARM后水腫發(fā)生率的相關(guān)性研究

汪海儀，夏飛，吳寶潮，王箏

(銅陵市人民醫(yī)院 1.甲乳外科,2.血管科,安徽 銅陵 244000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2016年6月本科收治的乳腺癌患者，術(shù)前均行完善臨床體檢、乳腺高頻超聲、乳腺MR檢查和乳腺穿刺明確診斷，選取其中符合乳腺癌臨床診斷標準的70例患者，年齡35～68歲，平均(51.93±9.27)歲。本研究每個患者均簽署了知情同意書，研究中根據(jù)患者的不同分子分型或病理分期進行分組。入選標準：術(shù)前經(jīng)過腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)證實為乳腺癌的患者；對亞甲藍不過敏的患者。入選的多組乳腺癌患者治療前的基本資料都經(jīng)過統(tǒng)計比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 ARM技術(shù)方法

0.5%亞甲藍注射于同側(cè)上肢，在肱二頭肌和肱三頭肌之間的內(nèi)側(cè)溝皮下注射約2 ml，注射部位輕輕按摩5 min。此過程僅在操作開始前15 min進行。首先確定手術(shù)中的淋巴管和淋巴結(jié)，并單獨移除淋巴結(jié)。隨后執(zhí)行標準ALND。在ALND時，需要觀察腋窩藍染的淋巴管，保護來自上臂藍染的淋巴管，并觀察其與前哨淋巴結(jié)所匯成的淋巴管有無交匯。

1.3 隨訪觀察

乳腺癌術(shù)后12個月對患者進行隨訪。觀察并記錄術(shù)前和術(shù)后第12個月上臂固定點的周徑及腋窩引流管的留置天數(shù)。淋巴水腫情況判別的標準[7]分為4級：0級為乳腺癌患者患肢周徑增加0～1 cm；Ⅰ級為乳腺癌患者患肢周徑增加>1～2 cm；Ⅱ級為乳腺癌患者患肢周徑增加>2～4 cm；Ⅲ級為乳腺癌患者患肢周徑增加>4 cm。據(jù)此，對隨訪中各患者的上肢淋巴水腫情況進行分級統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較和多組間比較分別采用兩獨立樣本t檢驗和單因素方差分析。采用χ2檢驗進行單因素分析，用非條件Logistic回歸進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前情況

70例乳腺癌患者中行ALND聯(lián)合ARM成功61例，其中浸潤性乳腺癌47例，非浸潤性乳腺癌14例。病理分期1組(包括0期和Ⅰ期)38例患者平均年齡為(48.7±6.4)歲，病理分期2組(包括Ⅱ期和Ⅲ期)23例患者平均年齡為(51.1±8.5)歲，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Luminal A型6例，Luminal B型11例，Her2陽性型16例，三陰性型28例。分子分型1組(包括Luminal A型和Luminal B型)17例患者平均年齡為(49.2±4.2)歲，分子分型2組(包括Her2陽性型和三陰性型)44例患者平均年齡為(50.5±6.1)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。病理分期分組和分子分型分組患者的術(shù)前基線資料比較見表1、2，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 病理分期組間患者術(shù)前資料比較例

表2 分子分型組間患者術(shù)前資料比較例

2.2 術(shù)中情況

采用ARM治療的70例乳腺癌患者中成功61例，成功率為87.14%。其中，每例前哨淋巴結(jié)為1～5枚；每例可見1～3條顯影的反向淋巴管通道。上肢ARM的淋巴管與前哨淋巴結(jié)所匯成的淋巴管均未見明顯的交匯現(xiàn)象。術(shù)后腋窩引流管引流通暢。病理分期和分子分型兩種分組間患者術(shù)后帶管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后上肢淋巴水腫情況比較

術(shù)后第12個月：病理分期1組0級水腫7例，Ⅰ級水腫3例，Ⅱ級水腫0例，Ⅲ級水腫0例；病理分期2組0級水腫11例，Ⅰ級水腫7例，Ⅱ級水腫2例，Ⅲ級水腫0例。兩組間水腫發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.081，P<0.05)。分子分型1組0級水腫3

例，Ⅰ級水腫1例，Ⅱ級水腫0例，Ⅲ級水腫0例；分子分型2組0級水腫16例，Ⅰ級水腫8例，Ⅱ級水腫2例，Ⅲ級水腫0例。兩組間水腫發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.205，P<0.05)。

2.4 單因素分析乳腺癌患者行ARM后上肢淋巴水腫情況

為了分析乳腺癌患者行ARM后上肢淋巴水腫的危險因素，依據(jù)年齡、體質(zhì)量指數(shù)、有無接受放射治療、糖尿病史和飲酒史進行分組。單因素分析結(jié)果顯示，上肢淋巴水腫組年齡大于50歲和體質(zhì)量指數(shù)大于25 kg·m-2者分別占65.6%(21/32)和73.9%(17/23)，顯著高于非上肢淋巴水腫組的31.0%(9/29)和34.2%(13/38)，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 上肢淋巴水腫組與非上肢淋巴水腫組乳腺癌患者的臨床病理特征比較例

2.5 多因素分析乳腺癌患者行ARM后上肢淋巴水腫情況

多因素分析顯示，在校正了放射治療與否、糖尿病及飲酒史后，年齡和體質(zhì)量指數(shù)是乳腺癌治療相關(guān)上肢淋巴水腫的危險因素(表4)。

3 討 論

目前為止，乳腺癌仍然是世界上發(fā)病率和死亡率都位居各腫瘤前列的女性高發(fā)惡性腫瘤，對它的預(yù)防、診斷、早期篩查和治療等各方面的研究和發(fā)展越來越多地得到了人們的關(guān)注[8]。在眾多乳腺癌診療方式中，乳腺癌的SLNB在眾多醫(yī)院都早已應(yīng)用于臨床[9]。然而，ALND后的一些并發(fā)癥，尤其是乳腺癌患者患側(cè)上肢淋巴水腫，嚴重影響了其生活質(zhì)量和生存狀態(tài)，從這方面考慮也存在一定的過度治療。

患側(cè)上肢淋巴水腫的主要原因可能是手術(shù)治療后的纖維化發(fā)展，誘導(dǎo)淋巴管收縮，隨后降低淋巴結(jié)的過濾功能并改變免疫應(yīng)答[10]。去除淋巴結(jié)的數(shù)量可能是淋巴水腫發(fā)展的原因。有研究報道，淋巴結(jié)清除的數(shù)量是上肢淋巴水腫發(fā)生具有統(tǒng)計學(xué)意義的重要危險因素[11]。而且，有研究也表明，淋巴結(jié)清除的數(shù)量是淋巴水腫發(fā)生和發(fā)展的獨立的顯著的危險因素[12]。因此，基于ALND的乳腺癌治療方式如何避免患者術(shù)后上肢淋巴水腫，以此改善患者生活質(zhì)量成為一個問題。

鑒于此，ARM的提出很好地解決了乳腺癌患者行ALND術(shù)后上肢淋巴水腫的問題，一方面能夠為乳腺癌患者的治療提供一個嶄新的技術(shù)方法，同時，另一方面對改善乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量也具有重要意義。雖然ARM的應(yīng)用是為了降低SLND或ALND術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率，但是ARM技術(shù)的使用也會存在一些問題，需要進一步的研究。因此，對乳腺癌臨床分期及分子分型等因素與ARM的運用及預(yù)后的關(guān)系的研究鮮有報道。

表461例行ARM技術(shù)的乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫的多因素Logistic回歸分析

危險因素回歸系數(shù)標準誤Wald值P值OR值95%置信區(qū)間年齡0.7020.2487.9830.0052.0171.240～3.282體質(zhì)量指數(shù)1.1390.24721.353<0.0013.1241.927～5.064放射治療0.2210.1033.0910.3011.5120.495～3.222糖尿病0.1970.0714.1020.4721.3070.557～2.120飲酒史0.2210.2155.6610.3091.7080.713～3.563

本研究就是基于ARM技術(shù)的腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者的基本情況和手術(shù)前后相關(guān)指標，分析了乳腺癌臨床病理分期和分子分型與乳腺癌患者各指標的相關(guān)性，尤其是針對于患側(cè)上肢淋巴水腫的情況進行了具體的分析比較。結(jié)果顯示，術(shù)后第12個月時病理分期1組患者發(fā)生水腫共10例，病理分期2組患者發(fā)生水腫共20例，兩組間水腫發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.081，P<0.05)。分子分型1組患者發(fā)生水腫共4例，分子分型2組患者發(fā)生水腫共26例，兩組間水腫發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.205，P<0.05)。單因素分析結(jié)果顯示，在上肢淋巴水腫組中，年齡大于50歲和體質(zhì)量指數(shù)大于25 kg·m-2者數(shù)量顯著高于非上肢淋巴水腫組。多因素分析也顯示，在校正了放射治療與否、糖尿病及飲酒史后，年齡和體質(zhì)量指數(shù)是乳腺癌治療相關(guān)上肢淋巴水腫的危險因素。這些提示我們，對于年齡大于50歲和體質(zhì)量指數(shù)大于25 kg·m-2的患者在治療中應(yīng)予以高度重視，避免淋巴水腫發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，乳腺癌臨床病理分期和分子分型均與患者術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的情況具有密切關(guān)系，盡管本研究中的患者均采用了ARM技術(shù)，但是在后續(xù)隨訪的過程中一些病理分期較晚期的患者和分子分型為Her2陽性或三陰性乳腺癌的患者術(shù)后更容易患上肢淋巴水腫，而且預(yù)后更差更容易復(fù)發(fā)。也有研究[13]報道，經(jīng)過較長時間的隨訪發(fā)現(xiàn)ARM技術(shù)并不能降低腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫的發(fā)生率。同時，該技術(shù)在臨床治療中也存在其他的弊端，比如示蹤技術(shù)的局限會導(dǎo)致其并不能明確地顯示每個患者的ARM淋巴管，尤其是分期較晚的腋窩淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者，這應(yīng)該也是本研究中分期較晚期的患者和分子分型為三陰性乳腺癌的患者術(shù)后更容易患上肢淋巴水腫的原因；另一方面，部分發(fā)生腋窩淋巴轉(zhuǎn)移的患者ARM淋巴結(jié)很可能發(fā)生了轉(zhuǎn)移，在此情況下保留ARM淋巴結(jié)是不可行的，這也從技術(shù)的角度上導(dǎo)致了分期較晚的患者治療不徹底，從而更易導(dǎo)致其預(yù)后差，容易復(fù)發(fā)。

總之，ARM技術(shù)在臨床上的應(yīng)用應(yīng)當輔以其他更重要的臨床指標加以綜合考慮，特別是對年齡大于50歲和體質(zhì)量指數(shù)大于25 kg·m-2的患者在治療中應(yīng)予以高度重視，避免淋巴水腫發(fā)生，這樣才能使該技術(shù)在保證患者預(yù)后生存狀況的同時更加合理有效地提高患者的生活質(zhì)量。